学校师生健康情况记录表

您好！为更好地保障师生安全，请您准确如实填写健康情况登记表，我们会严格保护个人隐私，谢谢您的支持与配合！
学生姓名
性别
出生日期
肺结核相关调查
1.咳嗽、咳痰持续2周以上
2.反复咳出的痰中带血
3.反复发热持续2周以上
4.夜间经常出汗
5.无法解释的体重明显下降
6.经常容易疲劳或呼吸短促
7.同住的家人中2年内是否有肺结核病人
8.不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人
既往病史
9.先天性心脏病
10.哮喘
11.癫痫病
12.伤残
13.过敏史
14.其它特殊情况（如有其它疾病或做过其它手术，请尽量填写详细。）
注意：本表格的1-8项中如有任意一条选择为“是”者，建议到相应社区卫生院进行结核菌素皮肤试验筛查。
家长姓名
联系方式
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