西永社区卫生服务中心家庭医生签约居民满意度调查问卷

签约服务内容

基本医疗服务

提供常见病、多发病的一般诊疗服务。为有需要的签约居民 优先提供转诊服务。

基本公共卫生服务

提供国家基本公共卫生服务项目，告知家庭医生的联系方式

和服务时间。

健康管理服务

提供个人防护、健康生活方式、健康体重管理等健康提醒， 并根据居民健康状况提供健康指导。

个性化签约服务

提供“一老一小”、心理精神卫生等个性化服务，按需选择。


调查须知

尊敬的居民朋友：

       为持续改进家庭医生签约服务质量，提升您和家人的就医满意度与获得感，现开展家庭医生满意度在线调查，诚 邀 您根据自身接受家庭医生服务的真实体验，自愿参与并如实填写问卷。

       本次调查采用匿名形式提交，所有调查结果仅用于优化 家庭医生服务流程、改进服务细节，我们将严格保密您的个人信息，绝不向任何第三方泄露。

       感谢您对家庭医生服务工作的支持与参与!

一、基本信息
1. 您的性别？
2. 您的年龄?
3. 您的参保类型?
4.

您是否患有慢性疾病(如高血压、糖尿病、慢阻肺等)?

5.

您是否是孕产妇(从怀孕开始到产后42天内)? (选择“女”且题目2选择“20-29岁”或“30-39岁”或“40-49岁”或“50-59岁”)

6.

您和家庭医生签约了吗?

选择1的，继续答题；选择2的，结束答卷。 

7.

您签约超过1年了吗?

8.

签约家庭医生时，服务协议是否明确列出或家庭 医生是否明确告知您可获得的服务内容?

二、满意度问卷

9.

您对我们机构的医疗条件满意吗?

10. 您在家庭医生这里就诊的费用怎么样?
11. 您对家庭医生的诊疗水平信任吗?
12.

除面对面就诊之外，您是否有家庭医生咨询电话 或者微信等联系方式?

13.

有转诊需要时，家庭医生能帮您预约二三级医院号源吗?

14.

您来就诊时，需要的药品机构能提供吗?

15.

您长期吃的药，家庭医生能开1个月以上的量吗? (仅针对慢性病患者)

16.

近一年，您接受了我们机构提供的面对面或上门 健康随访服务吗?(仅针对80岁以上老年人)

17.

近一年，您来我们机构接受过老年人免费健康体 检吗?(仅针对65岁以上老年人)

18. 您对我们机构的孕产妇健康管理服务(包括健康 提醒和健康指导等)满意吗?(仅针对孕产妇)
19.

您对我们机构的0~6岁儿童疫苗接种服务满意 吗?

20.

您对我们机构的体重管理服务(体重或腰围测 量、体重管理健康指导等)满意吗?

21.

能通过电子健康档案查到自己的健康和就诊信息吗?

22.

您是否收到健康提醒(以电话、短信、微信等方式进行健康宣教或提醒随访、复查等)?

23.

您收到的健康提醒中是否有产前保健和科学育 儿的内容?(仅针对孕产妇)

24. 您收到的健康提醒中是否有合理用药的内容? (仅针对慢性病患者、65岁以上老年人)
25.

您能给我们机构的家庭医生签约服务打多少分?

26. 您认为签约服务需要改进的地方
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