社区老年高血压患者服药依从性现状及影响因素调查

您好！我们正在开展一项关于社区老年高血压患者服药依从性现状及影响因素的调查，本次调查仅用于研究分析，所有信息均会严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合。
1. 您的性别
2. 您的年龄
请选择
3. 您的高血压病程时长是
4. 您是否有其他合并慢性病
5. 您目前的医疗费用支付方式是
6. 您知道高血压需要长期坚持规律服药吗
7. 您获取高血压用药相关知识的渠道有哪些（可多选）
8. 请您根据自己的实际服药情况，选择最符合的选项：
  • 根本没有/从来不
  • 偶尔发生（每个月1-2次）
  • 有时发生（每个月3-4次）
  • 经常发生（每周1-2次）
  • 总是这样
忘记服药
自行减少服药剂量
症状好转就暂停服药
出现不良反应就自行停药
忘记去医院/药店配药，断药后未及时补上
从来不会按要求做，想起来才吃
9. 您觉得目前服用降压药的经济负担如何
10. 您认为哪些情况会让您忘记或者不想按时服药（可多选）
11. 您家离社区医院/常去购药的药店距离是
12. 社区医护人员是否定期随访您的血压和服药情况
13. 请您对以下说法表达您的同意程度：
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
规律服药能有效控制血压，减少并发症
我能记住按时服用降压药，坚持服药不难
医生说的服药要求，我都能做到，不打折扣
坚持长期服药对我的身体好处很大
14. 您给自己整体的服药依从性打多少分
依从性非常差(0)
依从性非常好(100)
15. 关于高血压服药，您还有哪些其他的问题或者想说的内容
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