一5班学生心理问卷调查表

请各位家长认真查看问卷内容并根据学生实际情况如实填写，如因家长隐瞒导致的严重后果由各位家长自行承担，如有不理解题目意思的，请及时咨询班主任。
1. 姓名
2. 性别
3.班级（例：一（5）班）
4.是否是留守学生
5. 是否家庭不完整?
6. 是否被医院诊断为抑郁症?（包括抑郁状态）
7. 是否被医院诊断为强迫症?
8. 是否被医院诊断为焦虑症?
9. 是否被医院诊断为神经衰弱?
10. 是否被医院诊断为恐怖症?
11. 是否被医院诊断为精神病性障碍?
12. 是否被医院诊断为人格障碍?
13. 是否被医院诊断为反应性精神障碍?
14. 是否被医院诊断为心理生理障碍?
15. 是否被医院诊断为其他精神疾病?
16. 是否有自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）?
17. 对自杀危机干预是否成功或转介（如19题填否，这题也填否）?
18. 是否有严重自伤、自残行为?
19. 是否有严重暴力行为?
20. 是否遭遇家庭暴力?
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