每日僵硬症状日记

每日服药及僵硬症状记录

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 填写日期：

4. 僵硬严重度0-9（0表示无僵硬；若有僵硬，1表示最轻微，9表示经历过的最严重，2-8为中间整数等级）

很不同意

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

很同意

5. MBS 0-5分

0分无僵硬1分有一些僵硬，但可忽略2分有一些僵硬，有时可忽略，但不影响日常活动3分存在僵硬，完成部分任务或活动时需要额外注意并主动应对4分严重僵硬，影响所有日常任务和活动5分致残性僵硬，需持续活动以避免动作完全“锁住”

6. 今日是否服药

是否

7. 今日是否漏服药物

是否

8. 漏服情况

9. 今日是否延迟服药

是否

10. 延迟服药情况

11. 今日不良反应

12. 其他情况说明

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