【报名表】9.19 瞳心共融活动（第一场）

★活动对象：

特殊儿童家庭，15组（1大1小）

【含家协会员名额10个，非会员家庭名额5个】

*报名规则：先报先得。将优先处理会员报名；若会员名额15个未满，剩余名额将依据非会员家庭的报名先后顺序进行顺延递补。


活动时间：

2026年9月19日（本周六）下午 14:00 - 16:30


活动地点：

顺德区博物馆一楼西门大堂


报名截止时间：

2026年9月18日（本周五）12:00

1. 您的身份是？
2. 本次活动涉及公益宣传，参与家庭需要公开露脸，您是否确认同意主办方在后续宣传中使用包含您家庭肖像的活动照片/视频（仅用于公益宣传，不作商业用途）。
3. 您的姓名：
4. 您的联系电话：
5. 您孩子的姓名：
6. 您孩子的性别：
7. 您孩子的年龄：
8. 您孩子的障碍类型：
9. 您孩子接受康复服务的机构或学校是：
10. 请确认并填写参与人员信息（1大1小）：
孩子姓名：
陪同家属（姓名）：
陪同家属（联系方式）：
陪同家属（与孩子的关系）：
感谢您的支持和信任，届时以工作人员电话0757-22223857或微信【顺德家协-家家】通知为准，并将入选人员邀请至活动群聊获取后续活动信息。电话号码错误或致电多次无人接听则视为主动放弃，自动视为报名失败。
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