心力衰竭患者失志综合征相关问卷调查

您好！我们正在开展心力衰竭患者失志综合征相关研究，需要您协助填写这份问卷。问卷所有信息仅用于学术研究，会严格保护您的个人隐私，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
第一部分：一般资料调查，请您根据实际情况填写以下内容
1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的婚姻状况
4. 您的文化程度
5. 您的职业状态
6. 您的家庭月收入
7. 您的医疗支付方式
8. 您的居住情况
9. 您的主要照顾者
10. 您的心力衰竭病程
11. 您的NYHA心功能分级
12. 您的左室射血分数LVEF
13. 您合并的其他疾病有
14. 近一年您因心力衰竭住院次数
15. 您服用的心血管口服药物种类
第二部分：失志综合征自评，请您根据近两周内的经历和感受，选择最符合您情况的选项，每题仅选一项
16. 失志综合征量表
  • 从未
  • 有时
  • 经常
我为别人做不了什么有价值的事
我的人生似乎是无意义的
我的人生没有目标
没有人能帮助我
我觉得我帮不了自己
我觉得没有希望了
我是一个没用的人
我宁愿不活着
我无法控制自己的情绪
我觉得很烦躁
我处理不好我生活中的事
我的人生有许多遗憾
我很容易伤心、难过
我对发生在我身上的事情感到痛苦
我感到很孤独
发生在我身上的事使我陷入了困境
第三部分：希望水平调查，请您根据一周来的实际感觉，选择最符合您情况的选项
17. Herth希望量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我用积极的态度对待生活
我对生活有短期、中期或长期的目标
我觉得自己非常孤独
即使现在处境艰难，我仍能看到光明
我对治疗充满信心
我对未来感到害怕
我经常回忆起以前的快乐时光
我感到我有力量战胜困难
我能给予别人爱与关怀，同时也愿意接受别人的爱与关怀
我觉得我应该采取积极的态度和行动，使疾病向好转的方向发展
我想只要我努力去做，每一天都能发挥自己应有的作用
我觉得我的生活有价值，有意义，过得很实在
第四部分：心理弹性调查，请您选择最符合您感受的选项，若特殊情境未发生，请回答如果真的发生了您的感受会是怎样
18. 心理弹性量表简表（CD-RISC-10）
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当事情发生变化时，我能够适应
无论我的人生路途中发生任何事情，我都能处理
当我面对困难时，我试着去看事情积极的一面
经历磨练会让我更有力量
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
我相信即使遇到障碍我也能实现我的目标
在压力下，我能够精神集中地思考问题
我不会轻易地被失败打倒
当处理生活中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、害怕和生气
第五部分：家庭功能调查，请您根据最近一段时间对您家庭的真实感受，选择最符合实际情况的选项，每题仅选一个，凭第一印象作答即可
19. 家庭功能评定量表（总体功能分量表）
  • 很像我家
  • 像我家
  • 不像我家
  • 完全不像我家
遇到困难时，我们能够相互依靠
家里人彼此之间并不能真正地互相接纳
我们彼此之间很少接受对方的意见
遇到危机时，我们会互相支持
我们不愿意向家人表达内心的感受
我们可以自由地表达彼此的情感
在家里，我们有时会觉得很难被别人理解
家庭成员之间彼此信任、相互依靠
我们无法坦诚地交流
我们可以坦诚地交流想法和感受
家庭成员之间有时不能和睦相处
家里人能互相接纳
第六部分：情绪状态调查，请您根据您上个月以来的情绪情况，选择最符合您的选项，不需要过多思考，第一反应的回答更准确
20. 医院焦虑抑郁量表（HDAS）
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
我感到紧张(或痛苦)
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我的心中充满烦恼
我感到愉快
我能够安闲而轻松地坐着
我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
我有点坐立不安，好象感到非要活动不可
我对一切都是乐观地向前看
我突然发现恐慌感
我好象感到情绪在渐渐低落
我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
21. 您对本次调查有其他补充或建议吗？
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