白内障手术患者恐惧调查问卷（实验组）
您好！为了解白内障手术患者在术中的恐惧感受及其影响因素，以便为您提供更具针对性的护理支持，我们特开展此项调查。本问卷采用匿名形式，所有资料仅用于科学研究，不会影响您的任何医疗待遇，请您放心填写。感谢您的配合与支持！
1. 您的床号
2. 您的姓名
3. 您的性别
男
女
4. 您的年龄（岁）
5. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
6. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
7. 您的居住情况
与家人同住
独居
其他
8. 请说明您的其他居住情况
9. 您的医疗费用支付方式
职工医保
新农合
自费
其他
10. 请说明其他支付方式
11. 您的个人可支配月收入
＜3000元
3000-6000元
6000-10000元
＞10000元
12. 您是否有人陪同手术
无
有
13. 您是否有既往手术或住院经历
无
有
14. 请说明曾做过的手术
15. 您有无其他慢性疾病
无
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管病
其他
16. 请说明其他慢性疾病
17. 您有无焦虑、抑郁或精神类疾病史
无
有
18. 请说明具体情况
19. 您是否有幽闭空间不适史
无
轻度
中度
重度
20. 对手术操作本身的恐惧
完全不害怕(
0
)
非常害怕(
10
)
21. 对麻醉的恐惧
完全不害怕(
0
)
非常害怕(
10
)
22. 对术后疼痛的恐惧
完全不害怕(
0
)
非常害怕(
10
)
23. 对手术副作用的恐惧
完全不害怕(
0
)
非常害怕(
10
)
24. 对健康状况恶化的恐惧
完全不害怕(
0
)
非常害怕(
10
)
25. 对手术失败的恐惧
完全不害怕(
0
)
非常害怕(
10
)
26. 对无法完全康复的恐惧
完全不害怕(
0
)
非常害怕(
10
)
27. 对康复期漫长的恐惧
完全不害怕(
0
)
非常害怕(
10
)
28. 在手术前，您最担心的问题是
怕疼痛
怕手术失败
怕看不见/黑暗
怕脸被盖住/闷住
怕无人陪伴
担心预后（恢复不好）
其他
29. 请说明其他担忧
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