福州市仓山区第四中心小学学生特殊体质调查

1. 姓名：
2. 座号：
3. 是否为特异性体质
4. 是否患有心脏病
5. 是否患有癫痫
6. 是否患有哮喘
7. 是否患有严重贫血、低血糖
8. 是否患有高血压
9. 是否患有低血压
10. 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
11. 是否患有精神类疾病（如自闭症、抑郁症、癔症等）
12. 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
13. 是否有其他疾病
14. 家长或监护人是否要求不能参加何种活动
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