生育忧虑相关因素调查问卷

1. 1.您的年龄：____岁 
2.您的民族
3.您的婚姻状况
4.您的居住地
5.您的文化程度
6.您的职业
7.您的家庭人均月收入（元）
8.子女个数
9.子女性别
10.您生病期间主要照顾者
11.您的爱人及其他家人是否希望您生育
12.是否接受过手术治疗
13.是否接受过化疗
14.是否接受过放疗
15.是否接受过我科医生与您和您家属一起探讨生育力保护相关知识
16.是否接受过我科护士与您和您家属一起探讨生育力保护相关知识
17.我担心自己不能再孕育（更多）孩子。
18.我担心疾病会遗传给孩子。
19.我害怕把自己可能无法孕育孩子这件事告诉（潜在的）配偶或伴侣备孕。
20.我害怕有一天无法在孩子身边照顾他（她）。
21.我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实。
22.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气。
23.我担心自己如果不能怀孕，我的（潜在的）配偶或伴侣会失望。
24.我担心自己（再次）怀孕的能力。
25.我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响。
26.不管今后我是否会有（更多）孩子，我都会快乐的生活。
27.我担心孕育（更多）孩子会让疾病复发的机率增加。
28.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力。
29.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法抚养他（她）。
30.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力。
31.即使我真的无法孕育（更多）孩子，我也会感到满足。
32.告诉（潜在的）配偶或伴侣我可能无法孕育子女，会让我感到不舒服。
33.我会关注自己可能无法孕育（更多）孩子的问题。
34.我害怕孩子患此类疾病的机率较高。
35.您觉得怀孕不会造成身体的额外负担
36.您觉得体力可以负荷怀孕状态
37.您觉得体力可以负荷照顾孩子
38.您觉得怀孕不会增加疾病复发的风险
39.您相信怀孕不会危害您的健康
40.如果怀孕，您相信孩子会很健康
41.您对疾病治疗后的健康状况是乐观的
42.您觉得自己整体健康状态是好的
43.您觉得疾病或治疗引起的症状有得到控制
44.您觉得疾病的再复发性低
45.您觉得目前的经济状态可负担生养孩子的支出
46.您觉得能获得足够资源来帮忙照顾孩子
47.您有获得充分怀孕的信息
48.您觉得怀孕会让自己更乐观
49.您觉得怀孕会带来新希望
50.在我难过的时候，我通常向朋友倾诉。
51.我不愿谈论自己的问题。
52.当我身上发生不愉快的事情时，我经常找人谈论这些事情。
53.我一般不和人谈论那些使我难过的事情。
54.当我感到沮丧或难过的时候，我总是独自承担。
55.我会找人谈论我的问题。
56.当我心情不好的时候，我会找朋友聊天。
57.如果我难过，我最不愿意找别人倾诉。
58.当我遇到难处的时候，我最不愿意找别人谈论这些困难。
59.当我痛苦的时候，我不会告诉任何人。
60.当我心情不好的时候，我通常找人聊天。
61.我愿意把我不高兴的事告诉别人。
62.在我遇到问题时有些人（同事、亲戚、领导）会出现在我的身旁。
63.我能够与有些人（同事、亲戚、领导）共享快乐与忧伤。
64.我的家庭能够切实具体的给我帮助。
65.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
66.当我有困难时有些人（同事、亲戚、领导）是安慰我的真正源泉。
67.我的朋友们能真正帮助我。
68.在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
69.我能与自己的家庭谈论我的难题。
70.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
71.在我的生活中有些人（同事、亲戚、领导）关心着我的感情。
72.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
73.我能与朋友们讨论自己的难题。
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