失能老人家庭照护者调查问卷

尊敬的家属：您好！我们是广州软件学院《颐净康》项目团队，正在开展失能老人排泄护理现状与照护需求的调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究与项目改进，不作商业用途，也不会向第三方透露您的个人信息，填写约需8—10分钟。您的回答对我们的研究非常重要，感谢您的支持！

1. 您与老人的关系：
2. 您的性别：
3. 年龄：
4. 您的文化程度：
5. 您目前的就业状态：
6. 家庭月收入：
7. 您的居住地：
8. 老人目前的失能程度：
9. 老人失能持续时间：
10. 老人目前是否使用成人纸尿裤？
11. 老人每天需要排泄护理的次数约为：
12. 每次排泄物护理的平均耗时约为：
13. 您每天用于排泄护理的累计时间约为：
14. 夜间因排泄护理被唤醒的次数：
15. 主要由谁承担排泄护理：
16. 每月与老人账户相关的支出约为：
17. 为了照护老人，您是否发生过以下情况：
18. 请对您目前的照护负担程度打分：
非常轻(1)
非常重(5)
19. 最近一个月，您是否出现过以下情况：
20. 您认为自己目前的健康状况：
21. 您对照护支持或技能的指导需求：
22. 纸尿裤/护理垫的护理效果
非常不满意(1)
非常满意(5)
23. 人工清洗擦拭的护理效果
非常不满意(1)
非常满意(5)
24. 现有方式对老人尊严的保护
非常不满意(1)
非常满意(5)
25. 现有方式对您自身精力的消耗
非常不满意(1)
非常满意(5)
26. 对现有照护方式的总体满意度
非常不满意(1)
非常满意(5)
27.
需要他人协助排泄时，老人通常的反应是
28. 您认为排泄护理对老人心理状态的影响
29. 选择照护方式时，您最看重哪些方面
30. 您此前是否了解过智能二便护理设备（可自动抽吸、清洗、烘干）：
31. 您对使用此类设备的主要顾虑是：
32. 如果设备能替代人工完成排泄护理，您认为每月合理的使用成本是：
33. 如果一次性购买，您能接受的价格区间是：
34. 您是否愿意以“以租代买”的方式使用：
35. 如果可以享受长期护理保险等政策补贴，您的使用意愿会：
36. 您是否愿意让家中老人参与产品试用与反馈：
37. 在排泄护理这件事上，您目前最困扰的问题是什么？
38.

如果有一台设备能帮您完成排泄护理，您最希望它做到什么？

39. 您对智能护理设备还有什么建议？
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