心理健康问卷

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请仔细阅读并理解每一条含义,并根据自身的实际情况在相应位置打勾(√)。
  • 没有或很少有
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分时间
我觉得比平常容易紧张或着急
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疫乏
我得心平气和,并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作,或觉得要头晕似的
我吸气呼气都感到很容易*
我的手脚麻木和刺痛
我因为痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的*
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好*
我做恶梦
标题
  • 没有或很少时间
  • 少部分时间
  • 相当多的时间
  • 绝大部分或全部时间
我感到情沮丧、郁闷
我感到早晨心情最好
我要哭或想哭
我夜间睡眠不好
我吃饭向平时一样多
我的性功能正常
我感到体重减轻
我为便秘烦恼
我的心跳比平时快
我无故感到芳
我的头脑像往常一样清楚
我做事情向平时一样不感到困难
我坐卧不安,难以保持平静
我对未来感到有希望
我比平时更容易激怒
我觉得决定什么事很容易
我觉得自己是有用的和不可缺少的人
我的生活很有意义
假若我死了别人会过得更好
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西*
(一)你曾经有一段时间与平常的你不一样
1.你感到非常好或者非常开心,但其他人认为你与平时不一样,或者因为特别开心,兴奋而给你带来麻烦?
2.你特别容易激动,好指责他人,或易斗殴或争吵?
3.你比平时更充满自信?
4.睡眠比平时明显减少,但你并不感到缺乏睡眠?
5.你比平时更健谈或讲话特别快?
6.你感到思维迅速、想法特别多,或者难以减慢你的思维?
7.你很容易随境转移,注意力很难集中,或很难专心做一件事?
8.你比平时更加精力充沛?
9.你比平时更加积极主动或忙忙碌碌?
10.你比平时更加乐于社交或外出,例如半夜还打电话给朋友?
11.你比平时性兴趣更强烈?
12.你与平时处事的方式不一样,使得他人感到过分、愚蠢、或者太危险了?
13.花钱大方给你或家人带来麻烦?
(二)如果上述答案中有1个以上为“是”的话,是否有上述几种情况同时期发生?
(三)上述这些情况给你造成多大问题一例如工作、家庭、经济或司法问题,争吵或斗殴等?
下面一些问题是关于您一个月的睡眠状况,请选择或填写最符合您近一个月实际情况的答案。请
回答下列问题!
10. 1、近1个月,晚上上床睡觉通常是___点钟
2、近1个月,从上床到入睡通常需要___分钟。
3、近1个月,通常早上___点起床。
4、近1个月,每夜通常实际睡眠___小时。(不等于卧床时间)
5、近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • >3次/周
a、入睡困难(30分钟不能入睡)
b、夜间易醒或早醒
c、夜间去厕所
d、呼吸不畅
e、咳嗽或鼾声高
f、感觉冷
g、感觉热
h、做恶梦
i、疼痛不适
j、其他影响睡眠的事件
近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质里
标题
  • <1次/周
  • 1~2次/周
  • >3次/周
近1个月,您用药物催眠的情况
近1个月,您常感觉到困倦吗
近1个月,您做事的精力不足吗
1.抑郁情绪
2.有罪感
3.自杀
4.入睡困难(初段失眠)
5.睡眠不深(中段失眠)
6.早醒(末段失眠)
7.工作和兴趣
8.阻滞
9.激越
10.精神性焦虑
11.躯体性焦虑(包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹纹痛、心悸、头痛、过度换气和叹气,以及尿频和出汗等)
12.胃肠道症状
13.全身症状
14.性症状(指性欲减退、月经不调等)
15.疑病
16.体重减轻
17.自知力
18..日夜变化(若症状在早或晚加重先指出是哪一种,然后按变化程度评分)
19.人格解体或现实解体(指非真实感或虚无妄想)
20..偏执症状
21..强迫症状(指强迫思维和强迫行为)
22.无助感,能力减退感
23..绝望感
24.自卑感
标题
  • 轻度
  • 中等
  • 重度
  • 极重
1.焦虑心境:担心、担忧,感到有最坏的事情将要发生,容易激惹
2.紧张:紧张感,易疲劳,不能放松:债绪反应,易哭、颤抖、感到不安
3.害怕:黑暗,陌生人,一人独处,动物,乘车或旅行及人多的场合
4.失眠:难以入睡,易醒,睡得不深,多梦、梦魇,夜惊、醒后感疲倦
5.认知功能:又称记忆、注意障碍;注意力不集中,记忆力差。
6.抑郁心境:丧失兴趣,对以往爱好缺乏快感,忧郁,早醒,昼重夜轻
7.肌肉系统症状:肌肉酸痛,活动不灵活,肌肉抽动,肢体抽动,牙齿打颤,声音发抖
8.感觉系统症状:视物模糊,发冷发热,软弱无力感,浑身刺刺痛
9.心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感,心搏脱漏
10.呼吸系统症状:胸闷,窒息感,叹息,呼吸困难
11.胃肠道症状:吞咽困难,嗳气,消化不良(进食后腹痛,胃部烧灼痛,腹胀,恶心,胃部饱感)肠动感,肠鸣,腹泻,体
重减轻,便秘
1 2.生殖泌尿系统症状:尿频,尿急,停经,性冷淡过早射精,勃起不能,阳痿
13.自主神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗,起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起
1 4.会谈时行为表现:(1)一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不安顿足、手发抖、
皱眉、表情僵硬、肌张力高叹息样呼吸、面色苍白。(2)生理表现:吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上),腿反射
亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
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