不射精症患者就诊前评估问卷
1.知情同意：本问卷用于辅助医生了解射精与高潮相关情况，不能代替诊断。本人知晓将收集姓名、出生年月及性健康信息，并同意用于本次就诊评估
A.我已阅读并同意
B.我不同意
2.姓名
3.出生年月（请填写“YYYY年MM月”，例如1990年05月）
4.最困扰您的情况是
A.达到高潮很慢
B.能高潮但没有精液排出
C.无法达到高潮
D.能够射精但精液量明显少
E.其他或说不清
5.高潮或性活动后，体外能看到精液吗
A.正常
B.明显少
C.无
D.不确定
6.之后第一次排尿是否明显浑浊
A.否
B.是
C.不确定
7.问题的严重程度
A.偶尔发生
B.明显延迟
C.常常不能
D.完全不能
8.近3个月发生频率
A.少于25%
B.25%至50%
C.超过50%
D.几乎每次
9.问题持续多久
A.少于3个月
B.3至6个月
C.6至12个月
D.1年以上
10.这件事对您造成的困扰程度
A.轻
B.中
C.重
11.从第一次性活动起就存在吗
A.否
B.是
C.不确定
12.以前曾有一段时间射精或高潮正常吗
A.否
B.是
C.不确定
13.问题开始前是否有明确事件
A.无
B.开始某种药物后
C.手术或放疗后
D.疾病或外伤后
E.心理或关系事件后
F.不确定
14.自慰时的高潮情况
A.正常
B.延迟
C.无
D.不适用
15.与伴侣性活动时的高潮情况
A.正常
B.延迟
C.无
D.不适用
16.是否只在特定伴侣、方式或场景出现
A.否
B.是
C.不确定
17.性欲与以往相比
A.正常
B.下降
C.明显下降
D.不确定
18.勃起是否足以完成性活动
A.通常足够
B.有时不足
C.经常不足
D.不适用
19.阴茎或会阴感觉是否下降
A.否
B.是
C.不确定
20.目前或问题出现前是否使用抗抑郁药、抗精神病药等
A.否
B.是
C.不确定
21.目前或问题出现前是否使用前列腺或排尿药物，例如α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂
A.否
B.是
C.不确定
22.目前或问题出现前是否使用降压药或利尿剂
A.否
B.是
C.不确定
23.目前或问题出现前是否使用阿片类止痛药或加巴喷丁类药物
A.否
B.是
C.不确定
24.酒精、娱乐性药物或其他物质是否可能与问题有关
A.否
B.是
C.不确定
25.是否患有糖尿病或明显代谢问题
A.否
B.是
C.不确定
26.是否患有脊髓、周围神经、多发性硬化等神经系统疾病
A.否
B.是
C.不确定
27.近期是否新发肢体无力或麻木、会阴麻木或大小便异常
A.否
B.是
C.不确定
28.是否接受过盆腔、前列腺、膀胱、腹膜后或脊柱手术或放疗
A.否
B.是
C.不确定
29.是否有骨盆、脊髓或会阴外伤
A.否
B.是
C.不确定
30.是否已知低睾酮、甲状腺或泌乳素异常
A.否
B.是
C.不确定
31.性活动、高潮或射精时是否疼痛
A.否
B.是
C.不确定
32.是否有尿痛、尿频、排尿困难或反复感染
A.否
B.是
C.不确定
33.精液或尿液中是否见血
A.否
B.是
C.不确定
34.是否存在明显焦虑、抑郁、表现压力或创伤经历
A.否
B.是
C.不确定
35.是否存在伴侣关系冲突或沟通困难
A.否
B.是
C.不确定
36.是否长期依赖非常固定、强烈或高频的刺激方式
A.否
B.是
C.不确定
37.目前是否有生育需求
A.否
B.当前有
C.未来可能有
D.不确定
38.是否做过精液分析
A.未做
B.正常
C.异常
D.不清楚
39.是否做过高潮或射精后尿液找精子
A.未做
B.未发现精子
C.发现精子
D.不清楚
40.既往是否使伴侣怀孕或有生育史
A.否
B.是
C.不适用或不确定
41.还有哪些重要情况希望医生知道
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