民政关爱老人需求调查问卷（普通老人）
1. 您的年龄段:
A.60-80岁
B.80-85岁
C.86-90岁
D.90岁以上
2. 目前居住方式:
A.独自独居
B.仅夫妻二人同住
C.和子女/家人共同居住
3. 日常身体自理情况:
C.体弱多病,长期需要照料
B.部分行动不便,部分事情需要协助
A.完全自理
4. 您是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病?
C.无慢性病
B.有,但不常用药
A.是,需长期服药
5. 日常生活中,您遇到最多的困难
A.居家存在滑倒、用电用气等安全隐患
B.采购食材、买药、外出办事不方便
C.慢病咨询、就医问诊不便
D.不会使用智能手机,线上办事、看通知困难
E.日常缺少陪伴,容易孤单
F.暂无明显困难
6. 遇到突发不适或紧急情况,能否及时联系到人求助?
A.没有可及时求助的人
B.可以联系邻里、社区工作人员
C.家人就近照料,随叫随到
7. 您对高龄津贴、意外险等民政养老相关政策是否了解?
A.完全不了解
B.听说过，不清楚办理方式
C.比较熟悉
8. 是否需要社工定期上门探访、关心慰问?
C.不需要
B.偶尔有需要
A.非常需要
9. 您最希望获得哪类养老关爱服务
A.上门谈心、情绪陪伴慰问
B.居家安全隐患排查、风险提醒
C.养老政策咨询、业务协助指导
D.慢病养护、合理用药健康科普
F.其它
E.节日暖心慰问帮扶
10. 您平时是否会感到孤单、缺少休闲活动?
B.偶尔孤单
A.经常孤单,缺少消遣
C.生活充实,不孤单
A
11. 您愿意参与的活动形式
A.小型健康、反诈知识、养老服务政策讲座
B.节日入户慰问(不用集中到场)
C.邻里小型茶话会、暖心交流
D.优先上门服务,不太愿意参加集中活动
E.其它
12. 如果开展老年人主题活动,您更偏好什么时段?
A.上午
B.下午
C.傍晚
D.不方便外出
13. 对于组织老少互助、暖心贺卡这类小型温情活动,您是否愿意参与?
A.愿意
B.看身体情况酌情考虑
C.不想被打扰
14. 关于老年关爱服务,您还有其他需求或建议:
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1
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