面向行动不便老人的调研
1. 1. 您从椅子、沙发上起身站立时，是否感到吃力？
A. 非常吃力，需要他人搀扶
B. 有些吃力，需要寻找支撑物
C. 基本不费力
D. 完全轻松
2. 2. 在居家活动时，是否出现过身体不稳、险些摔倒的情况？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从未
3. 3. 您弯腰拾取地面物品（拖鞋、遥控器等）是否困难？
A. 很难弯腰，无法独立完成
B. 弯腰酸痛，动作缓慢
C. 轻微不适
D. 没有困难
4. 4. 进出卫生间、马桶起坐时，是否需要外力支撑？
A. 每次都需要别人帮忙
B. 需要依靠外物借力
C. 偶尔需要
D. 不需要
5. 5. 在家中短距离行走（房间之间移动），是否需要依靠拐杖等辅助？
A. 必须依靠助行工具
B. 走久了需要借助支撑
C. 不需要
D. 可以正常行走
6. 6. 起身、走动时，您的手部抓握力量是否足够支撑身体？
A. 抓握无力，很难借力
B. 力量一般，抓硬物勉强支撑
C. 力量尚可
D. 抓握无压力
7. 7. 居家台阶、门槛会不会阻碍您日常走动？
A. 很难跨过，容易绊倒
B. 慢慢走可以通过
C. 影响很小
D. 没有影响
8. 8. 日常居家，您最担心发生下面哪一类安全问题？
A. 摔倒
B. 磕碰受伤
C. 行动缓慢无法及时避险
D. 没有担心
9. 9. 长时间保持坐姿后站起来，会不会头晕？
A. 经常头晕
B. 偶尔头晕
C. 很少
D. 不会
10. 10. 居家行动时，还有哪些不便之处，可以简单写：
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