基线访视表（入组当天填写）-深圳福田

尊敬的受试者：感谢您参与本研究！请您如实填写下述信息。我们将确保您的所有个人信息得到保密，研究结果将以分析后的数据形式发表，不包含任何可识别身份的信息。
填表说明：除标明“多选”外，均为单选。
1. 您的ID号是（请咨询医生）：FTVVC-
2. 请输入您的出生日期/生日：
3. 您的体重是___斤？身高是___厘米/cm？
4. 您最近6个月大部分时间住在哪里
5. 您喝酒吗
6. 您喝酒的频率是
7. 您每次喝酒的量一般是？（以 “标准杯” 为单位，1 标准杯≈10g 纯酒精，约等于啤酒 330ml / 红酒 120ml / 白酒 30ml）
8.
您抽烟吗（纸烟、香烟、电子烟都算）
9. 您吸烟的频率是？
10. 您吸烟的量一般是？
11. 您现在婚姻状态是
12.
您一共怀孕过___次？生过___次宝宝？其中有___次是剖腹产， ___次是自己生的（阴道分娩）
13. 您的最高学历是
14. 您做什么工作
15. 您每年的可支配收入是多少（包括自己的收入和可支配的配偶收入等）
16.
您第一次发生性行为是在多少岁（指插入式性行为）
17.
您过去1个月有过几次性行为（指插入式性行为）
18.
您是否有多个性伴侣
19.
您用过哪些避孕方式(可多选)
20.
您以前得过阴道炎吗
21.
如果得过阴道炎，医生告诉您是什么类型的阴道炎？(可多选)
22. 如果得过真菌性阴道炎（学名：外阴阴道假丝酵母菌病/外阴阴道念珠菌病），您近一年内发生此类阴道炎的频率为？
23.
如果得过阴道炎，您是否治疗过？
24.
如果治疗过，您用过以下哪些药物或方式？
25.
如果治疗过，您觉得效果如何？
26.
您有什么基础疾病吗(可多选)
更多问卷 复制此问卷