社区家庭健康与康养服务需求调查问卷

填写说明:本问卷以家庭为单位填写，请由最了解家庭健康情况的成员作答。题目中“老年人”指60岁及以上成员，“儿童”指0—18岁成员。若无相应成员，请按跳转提示作答。问卷匿名，仅用于社区健康服务规划，感谢您的配合！
第一部分:家庭基本信息
1. 您的家庭主要居住成员构成是（可多选）:
2. 本问卷主要由哪位家庭成员填写?
3. 3. 您家庭的常住人口数为:______人
4. 您家庭中，成年成员的最高文化程度为:
5. 您家庭的就业情况为:
6. 您家庭的居住方式是:
7. 您家庭在本社区的居住时间为:
8. 您家庭中是否有成员需要日常生活协助（如穿衣、进食、行动等）?
9. 您家庭主要成员的医保类型是（可多选）:
10. 您家庭的月收入大致范围为:
第二部分:家庭健康状况与就医情况
11. 您家庭中是否有老年人（60岁及以上）?
12. 您家庭中老年人的整体健康状况如何?
13. 您家庭中老年人是否患有以下常见老年性疾病?（可多选）
14. 您家庭中老年人的日常生活照料情况为（以最需要照顾的老人为准）:
15. 您家庭中老年人日常康养面临的主要困难是?（可多选）
16. 您家庭中是否有儿童（0—18岁）?
17. 您家庭中儿童的整体健康状况如何?
18. 您家庭中儿童是否患有以下健康问题?（可多选）
19. 您家庭中儿童日常养护面临的主要困难是?（可多选）
20. 您家庭中儿童的主要照护者是:
21. 过去一年内，您家中老年人和儿童去医院的累计就诊次数约为：

22. 家庭成员（尤其是老年人）身体不适时，首选的就医或康养方式是:
23. 您家庭对目前老年人和儿童就医、康养服务的方便程度整体满意度是:
24. 如果不满意，主要原因是什么?（可多选）
第三部分:家庭“一老一小”日常健康监测与康养需求
25. 您家庭是否为老年人和儿童定期进行健康指标监测?
26. 您家中备有哪些适合老年人和儿童的健康监测设备?（可多选）
27. 您希望社区为家庭中的“一老一小”提供哪些日常健康监测与康养服务?（可多选）
老年人方面:
儿童方面:
28. 您家庭最希望在什么地点接受“一老一小”的健康监测与康养服务?（可多选）
29. 您希望社区为家庭提供“一老一小”健康监测与康养服务的频次是:
30. 您家庭对专业人员上门为老年人和儿童提供健康访视与康养指导的态度是:
31. 您最希望上门康养服务提供哪些内容?（可多选）
第四部分:家庭健康服务需求
32. 您家庭希望社区提供哪些健康服务?（可多选）
33. 如果开展健康科普讲座，您家庭最感兴趣的题目是?（可多选）
34. 您认为社区健康服务最需要改进的方面是什么?（可多选）
35. 您希望家庭健康服务主要由谁来提供?
36. 您家庭更希望社区健康服务安排在什么时间?（可多选）
第五部分:家庭健康信息获取与参与意愿
37. 您家庭平时获取健康知识的主要渠道是?（可多选）
38. 您家庭是否愿意参加社区组织的健康服务活动?
39. 如果愿意，您希望参加哪些活动?（可多选）
40. 您家庭目前最急需的老年人和儿童养护康养支持是什么?（可多选）

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