老年COPD患者居家肺康复依从性影响因素调查问卷

您好！本问卷旨在了解您的基本情况和疾病相关状况，以便为您提供更精准的医疗和康复指导。问卷采用匿名形式，所有资料仅用于学术研究，请您根据实际情况放心填写。感谢您的配合！
第一部分：一般资料调查表（共10条）
请根据您的实际情况，在相应的选项上打“√”或填写具体内容。
1. 您的性别：
2. 年龄：_______ 岁
3. 文化程度：
4. 婚姻状况
5. 居住状况
6. 医疗费用支付方式
7. 居住地
8. 吸烟史
9. 饮酒史
10. 运动习惯
第二部分：疾病相关资料调查表（共7条）
11. COPD病程：
确诊慢阻肺至今 ___ 年（或 ___个月）
12. GOLD分级（肺功能分级）
13. 近1年急性发作次数
近1年急性发作：_______________次
14. 近1年住院次数
近1年因该病住院：__________次
15. 合并其他慢性病种类（可多选）
16. 呼吸困难程度（mMRC分级）

  • 0级：仅在费力运动时出现呼吸困难

  • 1级：平地快步行走或步行爬小坡时出现气短

  • 2级：由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息

  • 3级：在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气

  • 4级：因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

17. 是否接受过肺康复健康教育（缩唇呼吸，腹式呼吸，有效咳嗽，排痰方法，运动锻炼指导，氧疗知识，预防呼吸道感染）
第三部分：居家肺康复依从性问卷（本部分共24个条目，采用1-5级评分法。1=从未做到，2=偶尔做到，3=基本做到，4=经常做到，5=完全做到。请根据您的实际情况选择最符合的选项。）
18.
服药依从性
  • 从未做到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 经常做到
  • 完全做到
遵照医嘱服药次数
遵照医嘱药物剂量
遵照医嘱的服药时间
长期服药不间断
不擅自增减药物品种
19. 运动训练依从性
  • 从未做到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 经常做到
  • 完全做到
坚持做呼吸训练
坚持上肢运动训练
坚持步行/下肢运动训练
主动评估并达到康复强度（微出汗，监测脉率）
牢记肺运动康复的注意事项，出现不适时及时停止
20.
家庭氧疗依从性
  • 从未做到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 经常做到
  • 完全做到
每日坚持吸氧
遵守每日吸氧时长
遵照医嘱的吸氧流量
监测血氧
21.
日常生活习惯改变情况
  • 从未做到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 经常做到
  • 完全做到
是否注意平衡膳食
避免刺激性食物
戒烟
戒酒
保证足够的睡眠
注意饮水湿化气道
平衡工作、休息、活动
22. 心理状态
  • 从未做到
  • 偶尔做到
  • 基本做到
  • 经常做到
  • 完全做到
主动学习疾病保健知识
与他人沟通疾病信息和感受
紧张、激动时，能采用自我放松的技巧
第四部分：慢性病自我效能量表（下面问题是想问您对处理自身疾病相关事情的信心有多大，请根据您的实际情况打分。1分=完全没有信心；10分=完全有信心。请在1至10分之间进行选择。）
23. 慢性病自我效能量表
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
您有多大信心，能够不让疾病带来的疲劳干扰您想做的事情?
您有多大信心，能够不让疾病带来的身体不适或疼痛干扰您想做的事情？
您有多大信心，能够不让疾病带来的情绪困扰干扰您想做的事情？
您有多大信心，能够不让其他各类症状或健康问题干扰您想做的事情？
您有多大信心，可以完成管理自身健康状况所需的各项任务，从而减少就医需求？
您有多大信心，除服药之外还可以采取其他措施减轻疾病对日常生活的影响？
第五部分：社会支持量表SSRS（下面问题是对您在社会中获得的支持进行调查，请结合实际情况选择）
24. 你有多少关系较好，可以得到支持和帮助的朋友
25. 近一年来您
26. 您和邻居
27. 您和同事
28. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
29. 过去在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题帮助的来源有
30. 过去在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
31. 您遇到烦恼时的倾诉方式
32. 您遇到烦恼时的求助方式
33. 对于团体（如党组织，宗教组织，工会等）组织的活动，您
第六部分：广泛性焦虑障碍量表GAD-7（请根据您在过去两周内，有多少时间受到以下问题的困扰进行选择。）
34. 广泛性焦虑障碍量表
  • 没有
  • 有几天（不超过7天）
  • 有一半时间（7-10天)
  • 几乎天天（多于10天）
您是否感觉紧张，焦虑或急切？
您是否不能够停止或控制担忧？
您是否对各种各样的事情担忧过多？
您是否很难放松下来？
您是否由于不安而无法静坐？
您是否变得容易烦恼或急躁？
您是否感到害怕，似乎将有可怕的事情发生？
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