个人健康问卷3.0

请认真填写【受保人】信息

1. 姓名

2. 性别

男女

3. 年龄

不足16周岁16周岁以上

4. 是否吸烟或者曾经吸烟？

从来也不是已经戒烟是

5. 停止吸烟的日期

少于12个月12-24个月超过24个月

6. 每天平均吸用量

少于1枝1-5枝6-10枝11-15枝16-20枝21-25枝26-30枝31-35枝36-40枝大于40枝

7. 您是否每天/每星期都饮酒？

是否

8. 注明酒的种类和每星期饮用量

餐酒啤酒烈酒

9. 过去10年，您是否曾因服食导致上瘾的药品或曾因饮酒而需要接受治疗？

是否

10. 请注明因下列哪项而需接受治疗？

酗酒安非他命（如兴奋剂、冰毒等）大麻（如大麻烟、草等）可卡因鸦片（如海洛英等）其他药品

11. 初次使用年月：____年__月最后使用年月：____年__月
使用原因：_____________

12. 身高（厘米 CM）

13. 体重（公斤 KG）

14. 您是否曾患有？

高血压糖尿病或血糖过高高胆固醇（高血脂）血液问题（如：贫血）胸口疼痛/不适心脏或心瓣问题心跳不正常心脏骤停或冠心病中风、短暂性脑缺血癌症、恶性肿瘤或增生甲状腺疾病肾脏问题肝脏或胆囊问题（如：肝炎、胆结石）类风湿性关节炎睡眠呼吸障碍（如：睡眠窒息症）精神健康问题（如：焦虑、抑郁等）由性接触而传染的疾病（如性病、艾滋病等）以上皆没有

15. 您是否曾患有任何关节或脊椎疾病（如：背痛、颈痛、骨折或痛风）

是否

16. 请选出适用者

背部/颈部疼痛或疾病骨折痛风关节痛骨关节炎脊椎变形/弯曲其他关节问题

17. 您是否曾患有囊肿、肿块、增生或不正常肿胀（包括关于乳房方面的疾病）

是否

18. 请选出适用者

脂肪瘤子宫肌瘤/纤维瘤卵巢囊肿乳房囊肿及肿块其他肿块

19. 过去5年，您是否患有

呼吸系统疾病（如：哮喘、支气管炎、肺结核）任何抽搐、短暂性丧失意识或癫痫任何眼睛疾病（如：白内障、青光眼、视力不良）任何耳朵、鼻或咽喉疾病（如：听力衰退或说话能力问题）任何胃部或肠脏问题（如胃炎、痔疮等）任何皮肤问题（如湿疹、牛皮癣等）以上都没有

20. 除了以上提及的问题，您是否曾因任何身体状况而导致

连续10天或以上休假连续住院5天或以上持续复诊超过1个月接受治疗超过一个月以上皆没有

21. 过去5年，是否曾经接受一些检查，发现结果异常的？

是否

22. 您是否打算进行任何检查？

是否

23. 您现在是否因任何病症而打算或者被建议寻求医疗咨询或检查？

是否

24. 您是否患有任何身体残疾、瘫痪、肌肉乏力或意外而尚未完全康复？

是否

25. 您亲生父母、兄弟姐妹是否在60岁前，被诊断出以下疾病？

癌症糖尿病心脏病亨廷顿氏舞蹈症家族性多囊肾病中风任何其他遗传性疾病以上皆没有

26. 您是否曾参与或打算参与以下危险运动？

潜水飞行（以乘客身份搭乘民航机除外）赛车攀山或攀石跳伞或滑翔其他以上皆没有

27. 过去12个月内，您是否曾到其他国家旅游或居住超过6个月？

是否

28. 您有否发现或被医疗人员告知您孩子的体重或生长不在正常范围以内？

是否

29. 您的孩子是否曾患有以下疾病？

发育异常（如：自闭症、专注力失调、过于活跃症等）呼吸问题（如：哮喘等）眼睛或耳朵问题身体残疾或精神问题脊椎或关节问题血液问题（如：贫血、蚕豆病）癌症、肿瘤、囊肿、肿块或其他增生糖尿病或血糖过高抽搐或癫痫心脏或心瓣问题HIV或艾滋病肾脏问题肝脏或胆囊问题（如：肝炎）胃部或肠脏问题皮肤问题以上皆没有

30. 您的孩子是否曾因身体状况而导致

连续10天或以上休假连续住院5天或以上持续复诊超过一个月接受治疗超过一个月以上皆没有

31. 过去5年，您的孩子是否曾经接受一些检查后，结果异常的？

是否

32. 您的孩子是否打算进行任何检查？

是否

33. 您的孩子现在是否因任何病征而打算或被建议寻求医疗咨询或检查

是否

34. 您的孩子是否患有身体残疾、瘫痪、肌肉乏力或意外，而尚未完全康复的？

是否

35. 您的孩子，是否曾患有下列问题，需要接受治疗？

发育障碍身体缺憾早产视觉障碍听觉障碍语言障碍以上皆没有

36. 您孩子的亲生父母，兄弟姐妹，是否在60岁以前，诊断出以下疾病？

癌症糖尿病心脏病亨廷顿氏舞蹈症家族性多囊肾病中风任何其他遗传性疾病以上皆没有

37. 过去12个月，您的孩子有否到其他国家旅游或居住超过6个月？

是否

38. 您是否曾申请保险的时候，被拒绝受保、搁置受保、缴付额外保费或修改合约条款？

身体状况已经在上述提及身体状况未在上述提及职业其他原因以上皆没有

更多问卷复制此问卷