国科腾格里沙漠行健康调查问卷
尊敬的国科伙伴们:
您们好!
欢迎您参加腾格里沙漠之行课程,为了确保本次户外活动的顺利进行,请您花两分钟时间填写以下信息。我们将保证您的信息安全,感谢您的支持和理解。
如有不明之处,欢迎您及时联系组委会。
您的基本资料信息(因户外拓展需要购买保险)
姓名:
性别:
身份证号码(非大陆号码需提供出生年月日):
手机号码:
您最近一年内体检过吗?(体检中,哪些隐患医嘱需户外运动注意)
您是否有以下常规病史?
各种器质性心脏病,显著心律失常或静息心律大于100次/分钟,高血压二期以上,各种血液病、脑血管疾病
慢性呼吸体统疾病(如支气管哮喘,支气管扩张,肺气肿,阻塞性肺部疾病)
活动性肺结核,尘肺病、肝、肾、镰状细胞病
神经系统疾病、糖尿病等
严重贫血、甲亢
免疫系统絮乱者与视网膜疾病患者
孕妇
高血脂
高血压
冠心病
急性出血性胃炎
脑血管疾病
中风
无以上任何疾病
您现在是否有以下健康隐患?
颈椎病
腰椎病
骨关节疾病
膝盖、半月板损伤
扁平足
无以上任何疾病
您最近半年是否有做过大型手术?(有,则简单注明手术情况)
您在最近一个月内,是否有受过运动伤害?
肌肉拉伤
韧带拉伤
扭伤
没有受到以上任何伤害
您是否有除上面以外的其他病症或伤害?
您平时是否有经常服用的其他药物?(有,请说明)
以下哪种情况,比较符合您平时的身体锻炼情况?
较多运动
运动量一般
很少运动
食物要求:您是否有特别的饮食要求?如果是,请告知详情,以确保我们可以事先为您做相关的安排。
身体过敏:您平时是否会有对其他药物或环境等有过敏状况?如果有,请告知详情,以确保我们可以事先为您做相关的预防工作。
您对本次活动有些什么样的期待?什么样的担忧?如果有,请告诉我您的想法。
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