首次调查-基线-成人

1. 1.A2_1 研究对象编号:FS-1-1:__________
2. 2.A2_3 填表人:_________
3. 3.A2_2 填表日期:______年___月___日
一、基本信息
4. 4.研究对象出生日期:______年___月___日
5.A2_a1 性别
6.A2_a3_1 是否为孕妇:
7.A2_a3_2 怀孕周数
8.A2_a11 文化程度:
9.A2_a5 职业:
10.A2_a4 联系电话(本人/监护人或常用联系人):
11. 10.A2_a6 现住地址（具体到街道/村）:__________________________________________________
11.A2_a7 身高:______cm
12.A2_a8 体重:______kg
13.A2_a9 您的婚姻状况是:
14.A2_a10 民族:______族
二、急性期临床诊疗情况
16. 1.A2_b1_1 发病时间:______年___月___日
17. 2.A2_b1_2 确诊时间:______年___月___日
18. 3.A2_b1_3 入院时间:______年___月___日
19. 3.A2_b1_4 出院时间:______年___月___日
4.A2_b2 是否为重症病例：
5.A2_b3_1 急性期症状（可多选）
6.A2_b3_2 关节受累部位（可多选）
7.A2_b3_3_1 全身关节查体——肿胀数（个）：
8.A2_b3_3_2 全身关节查体——压痛数（个）：
9.A2_b3_3_3 全身关节查体——活动度（正常/受限，或具体描述）：
10.A2_b3_5 淋巴结检查:
11.A2_b3_5_1 淋巴结肿大部位（可多选）
12.A2_b3_4_2 入院首次测量血压——舒张压（mmHg）：
13.A2_b3_4_1 入院首次测量血压——收缩压（mmHg）：
14.A2_b3_6 入院首次测量体温（℃）：
15.A2_b3_7 入院首次测量脉搏（次/分）：
16.A2_b5 该对象急性期治疗方案（可多选）
三、疾病和用药史
1.A2_b4_1 基础疾病史:本次发病前已患有的基础疾病（可多选，根据病案勾选）
2.A2_b4_2 基础疾病严重程度:A2_b4_1已勾选的疾病中，符合以下情况者（可多选）
3.A2_b4a 根据病案既往史/入院记录，本次发病前是否记载有以下关节相关疾病（可多选）
4.A2_b6 该对象是否有关节肿胀、疼痛、僵硬或活动受限史:
5.A2_b7 该对象在得基孔肯雅热前，是否连续超过3个月长期口服或注射过以下药物（可多选）
四、辅助检查结果
1. A2_c1_1 第一次核酸检测结果:
2. A2_c1_1_1 第一次核酸检测CT值:
3. A2_c1_1_2 第一次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
4. A2_c1_2 第二次核酸检测结果:
5. A2_c1_2_1 第二次核酸检测CT值:
6. A2_c1_2_2 第二次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
7. A2_c1_3 第三次核酸检测结果:
8. A2_c1_3_1 第三次核酸检测CT值:
9. A2_c1_3_2 第三次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
10. A2_c1_4 第四次核酸检测结果:
11. A2_c1_4_1 第四次核酸检测CT值:
12. A2_c1_4_2 第四次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
13. A2_c1_5 第五次核酸检测结果:
14. A2_c1_5_1 第五次核酸检测CT值:
15. A2_c1_5_2 第五次核酸检测时间（格式:2025-09-08）:
16. A2_c2_26 血常规项目检测
17. A2_c2_27 炎症标志物项目检测
18. A2_c2_28 以下肝功能项目检测
19. A2_c2_29 肾功能项目检测
20. A2_c3_1_0 关节B超检查情况:
21. A2_c3_1 关节B超检查结果（可多选）
22. A2_c3_2_0 关节X线检查情况:
23. A2_c3_2 关节X线检查结果
24. A2_c3_3_0 关节MRI检查情况:
25. A2_c3_3 关节MRI检查结果（可多选）（A2_c3_3_0选"已做"时填写）
26. A2_c3_4_0 关节腔穿刺检查情况:
27. A2_c3_4_1 关节腔穿刺——关节液外观（A2_c3_4_0选"已做"时填写）:
28. A2_c3_4_2 关节腔穿刺——性质:
29. A2_c3_4_3 关节腔穿刺——晶体:
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