海乐实验学校2026-2027年秋季一年级学生心理状况问卷调查

尊敬的家长：
您好！为了更好地了解我校学生的开学适应情况及心理健康状况，促进学校更好地开展心理健康教育，我们开展了此项调查。本次问卷调查大概需要15分钟的时间，答案没有所谓的对错，您只需选择最符合学生真实情况的答案，或者填写相应的内容。此次调查结果绝不对外公布，将会受到严格保密，请放心作答。非常感谢您对学校工作的支持！
一、基本信息调查
1. 学生姓名：
2. 分组（请填写：分组X）
3. 学生班级
4. 学生学号（示例:2025360XXX）
5. 学生身份证号码
6. 学生的出生日期：
7. 家庭住址所属街道:
8. 家庭住址所属社区: 
9. 学生性别
10. 学生户籍
11. 学生是班干部吗?
12. 学生的学习成绩
13. 学生的家庭结构
14. 学生家族中是否有人确诊过精神类疾病
15. 学生在家中是否独生子女
16. 母亲文化程度
17. 父亲文化程度
18. 学生主要抚养人
19. 学生是否持有残疾证?
20. 残疾类型及程度
  • 一级
  • 二级
  • 三级
  • 四级
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
21. 学生是否持有医学残疾诊断证明（医院的病历、检查结果等）?
22. 诊断障碍类别
23. 是否需要资源教师提供支持服务?
24. 是否有意愿申请资源教室每周3课时的针对性训练课程?
25. 您觉得学生最需要改善的问题是什么?
二、近期情况问卷（请选择最符合孩子情况的一个选项）
26. 孩子身体生理方面有需要长期服药治疗或定期复诊的疾病
27. 孩子心情不好时，会用伤害自己或攻击他人的方式排解情绪
28. 孩子近两周来，学习方面进展良好
29. 孩子近两周来，情绪状态很好
30. 孩子有无确诊的心理障碍
31. 孩子近两周来，人际交往状况很好
32. 目前的家庭氛围促进孩子更好成长
33. 近一个月，孩子经历过亲人伤亡、暴力伤害等特别伤心/愤怒/挫败的重大事情
34. 儿童行为问卷（请根据孩子的实际情况对以下问题作出评定，选择最符合孩子情况的一个选项）
  • 没有
  • 偶尔
  • 经常出现
  • 非常多
1、某种小动作（咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛)
2、对大人粗鲁无礼
3、在交朋友或保持友谊上存在问题
4、易兴奋、易冲动
5、爱指手划脚
6、吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子)
7、容易或经常哭叫
8、脾气很大
9、白日梦
10、学习困难
11、扭动不安
12、惧怕(新环境、陌生人、陌生地方、上学)
13、坐立不安、经常“忙碌”
14、破坏性
15、撒谎或捏造情节
16、怕羞
17、造成的麻烦比同龄孩子多
18、说话与同龄儿童不同（像婴儿、口吃、别人不易听懂)
19、抵赖错误或归罪他人
20、好争吵
21、撅嘴和生气
22、偷窃
23、不服从或勉强服从
24、忧虑比别人多(忧虑孤独、疾病、死亡)
25、做事有始无终
26、感情易受损害
27、欺凌别人
28、不能停止重复性活动
29、残忍
30、稚气或不成熟(自己会的事要人帮忙、依缠别人、常需别人鼓励、支持)
31、容易分心或注意力不集中
32、头痛
33、情绪变化迅速剧烈
34、不喜欢或不遵从纪律或约束
35、经常打架
36、与兄弟姊妹不能很好相处
37、在努力中容易泄气
38、妨害其他儿童
39、基本上是一个不愉快的小孩
40、有饮食问题(食欲不佳、进食中常跑开)
41、胃痛
42、有睡眠问题(不能入睡、早醒或夜间起床)
43、其他疼痛
44、呕吐或恶心
45、感到在家庭圈子中被欺骗
46、自夸或吹牛
47、让自己受别人欺骗
48、有大便问题(腹泻、排便不规则、便秘)
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