2026徐碧分院老年人认知功能筛查[复制]

1. 您的姓名：
2. 请输入您的身份证号码：
3. 请输入您或您的家属手机号码：
4. 您的性别：
5. 住址
6. 随访年龄
7. 婚姻状况
8. 受教育水平
                               简明社区痴呆筛查量表（CSI-D）
1. 现在我告诉您三个词语，请您在我说完以后重复。（要提醒一下）
小船——房子——鱼
9. 2. 检查者——在第一次重复中被试者记住了几个？第一次测验结果
然后继续重复这三个词，直到被试者能全部正确地记住它们，但最多6遍，然后说：“好！现在请记住这些词，过一会我还要问您”。（要标注记得几个）
10. 检查者指着自己的肘部问：我们把这个叫做什么？
  • 对(1)
  • 错（0）
  • 不能回答（0）
3. 检查者指着自己的肘部问：我们把这个叫做什么？
4. 锤子一般用来做什么？ （答案：钉钉子或类似意思）
5. 您这附近最近的市场/商店在哪里？ （超市、店铺、村部小卖铺） 
6. 今天是星期几？    
7. 现在是什么季节？    
8. 请先指一下窗户再指一下门    
9. 请您说出我之前告诉您的三个单词？ 9.1 小船
 9.2 房子
9.3 鱼
11. 筛查医生/护士
12. 所属社区（全称）
13. 填写日期：
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