广州市早孕门诊服务调查问卷

尊敬的市民朋友：

您好！为深入了解早孕门诊服务开展情况，进一步优化服务流程、提升服务质量，我们开展本次调查。本问卷采用匿名方式填写，所有信息仅用于服务改进于政策分析。问卷填写大约需要5分钟，希望您能将真实感受与宝贵意见提供给我们。感谢您的配合与支持！
1. 您的性别
2.

您的实足年龄是？（如24+岁，未满25岁，实足年龄为24岁）

3. 您目前居住地位于
4.
您的文化程度是？
5.

您的婚姻状况是

6.

您怀孕过几次（包含本次怀孕）？

7.

您目前有几个孩子（已出生）

8.

您觉得几个孩子最理想

9.

您不想要孩子的原因是

10.
您目前的状态是？
11.

您本次妊娠方式是

12.
您早孕期间的妊娠状况及意愿
13. 是否胚胎停育/稽留流产/完全流产
14. 影响您生育态度的主要因素是（请按重要性排序，1为最重要，不需要全部排序）
15.

请问您在孕早期有无去医院就诊

16.
您孕早期首次就诊的医院位于哪个区
17. 您孕早期首次就诊的医疗机构类型是?
18.
您在孕早期是否到早孕门诊就诊过（如已分娩或流产指最近一次怀孕）
19.

您未到早孕门诊就诊的主要原因是什么？（可多选）

20.

您从挂号到完成“检查、看诊、咨询”等主要环节，方便程度如何？

21.

早孕门诊的医生是否为您筛查了妊娠风险并告知分级颜色（绿色、黄色、橙色、粉红色、红色）

22. 早孕门诊的医生是否指引您尽快建立产检档案
23.

早孕门诊的医生是否针对您的情况，主动提供了营养、心理、人文关怀等方面的指导或转诊？

24. 如您在早孕期间有异常情况，您最希望获得什么帮助？（请按重要性排序，1为最重要，不需要全部排序）
25. 如有医学因素不能继续妊娠，您最需要哪方面的帮助？（请按重要性排序，1为最重要，不需要全部排序）
26.

根据您的情况，在孕早期是否需要产科以外的专家（如超声、遗传、心理、营养、中医等）共同为您提供诊疗支持？

27.

在您对于继续妊娠犹豫不决或者想要流产时，门诊医生是否帮助您分析利弊、提供专业决策参考意见？

28.

医生是否为您留出了充分的咨询和表达顾虑的时间？

29.

哪项支持最能帮助您做出安心继续妊娠的决定？

30.

医生是否向您说明过继续妊娠的可能选项与相关支持，供您充分比较？

31.

门诊为您提供的健康教育／指导，您最认可哪些方面？（可多选，最多选3项）

32. 医生有无告知不同流产方式（药流、人流）的优缺点，供您充分比较
33. 您在早孕期间，最希望获得哪方面的专业指导?（请按重要性排序，1为最重要，不需要全部排序）
34. 您在早孕期间，最迫切需要的外部支持有哪些（多选）
35. 您希望通过什么方式获取早孕健康知识?（可多选）
36. 请根据您的早孕门诊实际就诊体验，对以下方面进行评价（10分为非常满意）
早孕门诊总体满意度
0
10
服务便捷度
0
10
候诊环境
0
10
就诊隐私保护情况
0
10
医护人员服务态度
0
10
医护人员专业能力
0
10
健康指导实用性
0
10
37.

您对广州市早孕关爱服务建设的宝贵意见或建议

38. 您对以下生育政策及支持政策的知晓情况
  • 知道
  • 不知道
一对夫妻可生育3个子女
常住孕妇可享受免费婚前孕前检查、惠民产前筛查服务
参加生育保险的女职工可享受产检、分娩医疗费用报销
试管婴儿部分项目可经医保报销
3岁以内孩子的父母可享受育儿假
孩子3岁以内，家长可申领育儿补贴、个人所得税有附加扣除
孩子3岁以内，可申领广东省“惠民托育券”
二孩及以上家庭购房，公积金贷款额度可上浮

问卷到此结束，衷心感谢您的耐心填写！

39. 您对广州市的生育政策及支持政策的总体满意情况，如果满分是10分，您会打几分？
满意评分
0
10
更多问卷 复制此问卷