PSQI睡眠问卷
请填写报名时使用的姓名,每次保持一致。请按研究人员安排选择本次填写阶段,并根据各部分的说明作答。
姓名
本次填写阶段
基线(正式干预开始前)
干预第4周
干预第8周
随访(停止补剂后4周)
下列问题仅与你过去一个月内(过去30天内)的平常睡眠习惯相关。你的回答应该能最准确反映过去一个月内大多数白天和夜间的情况。请回答所有问题。
3. 在过去一个月内,你晚上通常什么时候上床?
4. 在过去一个月内,每天晚上通常你需要花多长时间入睡(用分钟表示)?
5. 在过去一个月内,你通常早上什么时候起床?
6. 在过去一个月内,晚上你实际睡眠时间有几小时?(这可能与你躺在床上有几小时不一样)
7. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…无法在30分钟内入睡
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
8. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…在半夜或很早醒来
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
9. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…不得不起床上厕所
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
10. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…无法很顺畅地呼吸
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
11. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…大声咳嗽或打鼾很响
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
12. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…感觉太冷
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
13. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…感觉太热
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
14. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…做不好的梦
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
15. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…疼痛
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
16. 在过去一个月内,因以下原因,你有多少次存在睡眠困扰…其它原因,请说明:
17. 在过去一个月内,因这个原因,你有多少次睡眠困扰?
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
18. 在过去一个月内,你如何评价你的整体睡眠品质?
很好
较好
较差
很差
19. 在过去一个月内,你有多少次服用药物来帮助睡眠(处方或非处方药)?
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
20. 在过去一个月内,在开车、吃饭、参加社交活动时,你有多少次觉得保持清醒有困难?
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
21. 在过去一个月内,要保持足够的热情去完成某些事有多困难?
一点也不困难
有轻微的困难
有些困难
很困难
22. 有人与你同床或你有室友吗?
没人同床也没人同住
伙伴或舍友在其它房间
伙伴在同一房间但不同床
有人与我同睡一张床
23. 如果你有室友或同床伙伴,问他/她在过去一个月内,你有多少次…大声打鼾
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
24. 如果你有室友或同床伙伴,问他/她在过去一个月内,你有多少次…在睡眠时长时间的呼吸暂停
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
25. 如果你有室友或同床伙伴,问他/她在过去一个月内,你有多少次…你睡眠时腿痉挛或抽动
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
26. 如果你有室友或同床伙伴,问他/她在过去一个月内,你有多少次…夜里醒来时有短暂的方向感迷失或意识模糊
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
27. 如果你有室友或同床伙伴,问他/她在过去一个月内,你有多少次…其它在睡眠时不安的事情,请说明:
28. 如果你有室友或同床伙伴,问他/她在过去一个月内,你有多少次…其它在睡眠时不安的事情,请说明:
过去一个月内没有
一周不到一次
一周一至两次
一周三次以上
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