8月份慢性颈肩疼痛入组随访问卷

尊敬的居民:您好!为了解慢性颈肩疼痛的发生情况、影响因素及就医现状,为后续开展针对性干预提供科学依据,特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制,严格保密个人隐私,请根据自身实际如实填写,感谢您的支持与配合!


一、基本信息(请根据自身实际,选择对应选项或填写相关内容

1. 您的性别
2. 您的年龄
3.

身高(cm):______  

4. 体重(kg):______ (BMI=体重/身高²,用于后续分析)
5.

颈肩腰疼痛病程

6. 疼痛发作频率
7. 疼痛性质(可多选)
8. 疼痛对日常生活及工作睡眠影响(1分无影响,5分严重影响)
9.

是否有其他慢性疾病(如高血压、糖尿病、腰椎疾病等)

10. 经过医生治疗后,疼痛缓解情况如何?

再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷调查!祝您身体健康,生活愉快!

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