台州市椒江区儿童孤独症谱系障碍流行病学调查及危险因素分析问卷
欢迎参与本次调查，请您根据孩子的实际情况如实填写问卷，所有信息仅用于学术研究，将严格保密，不会泄露个人隐私。问卷填写过程中，如遇疑问可咨询现场调查医生，调查医生将为您提供必要的指导。请确保问卷填写完整，不要遗漏题目，以免影响数据统计分析。问卷填写完毕后，请及时交予现场调查人员，感谢您的支持与配合！
1. 问卷编号
2. 组别
病例组
对照组
3. 调查日期：20___年___月___日
4. 调查方式
面对面访谈
电话访谈
5. 调查员签名
6. 复核员签名
7. 是否同意参与本次调查？
同意
不同意（结束调查）
儿童基本信息
8. 儿童姓名（首字母缩写）
9. 儿童性别
男
女
10. 出生日期：___年___月___日
11. 民族
汉族
其他
12. 其他民族请注明
13. 户籍所在地
椒江区户籍
非椒江区户籍
14. 居住地址（街道/镇）
15. 主要抚养人
父母
祖父母/外祖父母
其他
16. 其他抚养人请注明
17. 入托/入园情况
未入托
已入托/入园
18. 请填写园所名称
父母及家庭一般情况
19. 请填写父母年龄（周岁）：
父亲年龄：
母亲年龄：
20. 请选择父母的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
父亲文化程度
母亲文化程度
21. 请选择父母的职业：
公务员/事业单位
企业员工
个体经营
务工人员
农民
无业/待业
其他
父亲职业
母亲职业
22. 父亲其他职业请注明
23. 母亲其他职业请注明
24. 母亲怀孕时年龄（周岁）
25. 母亲孕前/孕早期是否补充叶酸
是
否
不清楚
26. 母亲孕期是否规律产检
是
否
27. 家庭月总收入（元）
<5000
5000~9999
10000~19999
20000~29999
≥30000
28. 家庭住房类型
自购房
租房
其他
29. 其他住房类型请注明
家族遗传史（三代以内直系亲属）
30. 三代以内直系亲属是否有人患有以下疾病：
是
否
孤独症谱系障碍
智力发育障碍
语言发育迟缓/障碍
注意缺陷多动障碍（多动症）
精神分裂症及其他精神病性障碍
癫痫
其他神经精神疾病
31. 孤独症谱系障碍患者与儿童的关系
32. 智力发育障碍患者与儿童的关系
33. 语言发育迟缓/障碍患者与儿童的关系
34. 注意缺陷多动障碍（多动症）患者与儿童的关系
35. 精神分裂症及其他精神病性障碍患者与儿童的关系
36. 癫痫患者与儿童的关系
37. 其他神经精神疾病名称
母亲孕早期及孕期情况
38. 孕早期（12周内）是否有发热（体温≥38.5℃）
是
否
不清楚
39. 孕早期（12周内）是否有病毒感染（流感、风疹、巨细胞病毒等）
是
否
不清楚
40. 请注明具体病毒感染类型
41. 孕早期（12周内）是否服用药物（处方或非处方）
是
否
42. 请注明药名和用药天数：药名___，用药天数___
43. 孕早期（12周内）是否接触有毒化学物质（农药、油漆、重金属等）
是
否
44. 请注明接触的有毒化学物质名称
45. 孕早期（12周内）是否做过放射性检查（X光、CT等）
是
否
46. 孕早期（12周内）是否经历严重精神刺激（亲人去世、离婚、重大事故等）
是
否
47. 是否患有妊娠期糖尿病
是
否
48. 是否患有妊娠期高血压/子痫前期
是
否
49. 是否患有甲状腺疾病（甲亢/甲减）
是
否
50. 请注明具体甲状腺疾病类型
51. 是否患有贫血（血红蛋白<110g/L）
是
否
52. 请注明其他孕期并发症
围产期情况
53. 分娩孕周：___周，分娩孕周分类：
54. 分娩孕周分类
早产<37周
足月37~41周
过期产≥42周
55. 分娩方式
顺产
剖宫产
产钳/吸引器助产
56. 出生体重：___克，出生体重分类：
57. 出生体重分类
<2500g
2500~3999g
≥4000g
58. 出生时情况
正常
出生窒息
脐带绕颈
胎粪吸入
其他
59. 请注明其他出生时情况
60. 出生后是否转入新生儿科/NICU
是
否
61. 请填写住院天数
62. 新生儿期是否患有严重疾病（颅内出血、缺氧缺血性脑病、严重感染等）
是
否
63. 请注明疾病名称
儿童早期发育及环境因素
64. 出生后4个月内主要喂养方式
纯母乳
混合喂养
纯配方奶/人工喂养
65. 6月龄内是否补充维生素D
是
否
66. 抬头稳定发育情况
正常（≤3月龄）
延迟（>3月龄）
不清楚
67. 独坐发育情况
正常（≤8月龄）
延迟（>8月龄）
不清楚
68. 走路发育情况
正常（≤15月龄）
延迟（>15月龄）
仍未独立行走
69. 说有意义的单词发育情况
正常（≤18月龄）
延迟（>18月龄）
至今未说话
70. 目前语言发育是否明显落后于同龄儿
是
否
71. 平均每天电子屏幕时间（单位：小时/天）
72. 开始接触电子屏幕的年龄（单位：月龄）
73. 平均每天户外活动时间
<0.5小时
0.5~1小时
1~2小时
≥2小时
74. 是否有已诊断的食物过敏或不耐受
是
否
75. 请注明过敏原
76. 是否曾患中耳炎（≥3次或反复）
是
否
77. 有无头部外伤史（需就医处理）
是
否
78. 请注明外伤次数
79. 有无惊厥/癫痫病史
是
否
80. 请填写首次发作年龄
81. 有无其他慢性疾病（先天性心脏病、哮喘等）
是
否
82. 请注明疾病名称
病例组补充信息（仅病例组填写）
83. 首次可疑症状年龄（单位：月龄）
84. 确诊年龄（单位：月龄）
85. 确诊机构
台州市康复医院
台州市中心医院
其他
86. 请注明其他确诊机构
87. 核心症状（可多选）
社交障碍
语言/沟通障碍
刻板行为
兴趣狭窄
感知觉异常
88. 是否进行康复训练
是
否
89. 请填写开始康复训练的年龄（单位：月龄）
90. 训练机构类型
公立医院康复科
私立康复机构
家庭训练
其他
91. 请注明其他训练机构类型
调查员评价
92. 填写者配合程度
很好
较好
一般
差
93. 信息可靠性
可靠
基本可靠
不可靠
94. 信息不可靠请说明原因
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