旅居安顺老年人康养状况调研问卷
本次调研旨在研究气候康养环境对旅居养老的健康影响，以及医疗养老服务适配情况，占用您几分钟时间，感谢配合！
1. 调研编号：___ 调研地点：___ 调研日期：___
第一部分 基础信息
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
60岁及以下
61-69岁
70-79岁
80岁及以上
4. 您的常住地
5. 您在此地旅居时长
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月以上
6. 您选择此地旅居的主要原因
气候舒适（避暑/避寒/空气好）
生态环境优美
亲友推荐
医疗配套完善
消费水平适中
其他
7. 如果您选择了其他，请在此说明
第二部分 气候康养体验与健康变化
8. 您认为当地整体气候、环境舒适度如何
非常舒适
1
2
3
4
5
很不舒适
9. 您最认可当地哪些气候/环境优势
气温适宜
湿度适中
空气质量好
负氧离子高、山林环境佳
日照充足
风力柔和
无明显气象灾害
其他
10. 如果您选择了其他，请在此说明
11. 旅居后，您身体状态是否有改善
明显改善
1
2
3
4
5
明显变差
12. 若身体有改善，主要体现在哪些方面
高血压、高血脂等慢病指标平稳
关节疼痛缓解
呼吸道不适减轻
睡眠质量提升
情绪、精神状态变好
活动能力增强
其他
13. 如果您选择了其他，请在此说明
14. 气候、环境是否会诱发/加重您的不适
完全不会
偶尔会
经常会
每次都会
15. 您目前患有的慢性疾病
无慢性病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
糖尿病
肠胃疾病
精神/睡眠障碍
其他
16. 如果您选择了其他，请在此说明
第三部分 医养服务使用与需求
17. 如果您选择了其他，请在此说明
18. 旅居期间，您日常就医/健康咨询首选渠道
旅居地社区卫生服务站
综合医院
旅居养老机构医务室
自带药品、自行调理
线上问诊
其他
19. 您前往就医的便利程度
非常便利
1
2
3
4
5
很不便利
20. 您是否使用过当地康养服务（理疗、康复、中医调理、健康监测等）
经常使用
偶尔使用
从未使用
21. 您认为现有医养服务能否满足旅居养老需求
完全满足
基本满足
部分不满足
完全不满足
22. 目前服务存在的主要问题
医疗机构距离远
专科科室不足（慢病/康复专科）
护理人员短缺
异地医保结算不便
应急救援不及时
康养理疗项目少
服务价格偏高
其他
23. 如果您选择了其他，请在此说明
24. 您最希望增加哪些医养康养服务
慢病定期监测
气候相关疾病专项康复理疗
上门护理/问诊
24小时紧急救援
中医康养、膳食指导
心理健康疏导
异地医保一站式服务
健康科普讲座
其他
25. 如果您选择了其他，请在此说明
第四部分 综合评价与建议
26. 综合气候环境、医疗养老配套，您是否愿意长期在此旅居养老
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
27. 对于本地“气候康养 旅居养老 医养服务”，您有哪些意见或建议
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