诱导化疗期记录表（随机化时填写）　SPHIC-TR-HNCNS-2025-02

1. 受试者编号

2. 身份证号码（用于复旦肿瘤系统调阅）

3. 研究中心

上海市质子重离子医院复旦大学附属肿瘤医院重庆市肿瘤医院四川省肿瘤医院浙江省肿瘤医院

4. 性别

男女

5. 出生年月日

6. 随机化日期

7. 诱导化疗方案

GP（吉西他滨顺铂）TP（多西他赛顺铂）无（未行诱导化疗）

8. 诱导化疗实际完成周期数

0123

9. 诱导期毒性最高级别评估

恶心

呕吐

便秘

腹泻

食欲下降

口腔黏膜炎

听力损伤（顺铂耳毒性）

周围神经病变

白细胞／中性粒细胞降低

血小板计数减少

贫血

ALT／AST增高

肌酐增高

低蛋白血症

低钠血症

低钾血症

10. 诱导期中性粒细胞减少是否伴发热

否是

11. 诱导化疗期间是否发生严重不良事件：___；若发生，严重不良事件名称与发生日期：___

12. T分期：___，N分期：___，M分期：___，临床分期：___

13. 诱导期关键数值与EBV-DNA记录

基线体重（kg）
诱导化疗结束时体重（kg）
第1次EBV-DNA检测日期（治疗前基线）
第1次EBV-DNA数值（copies/mL；未检出填0；低于检测下限填LLD）
第2次EBV-DNA检测日期（诱导化疗结束后）
第2次EBV-DNA数值
WBC最低值（×10⁹/L）
中性粒细胞最低值（×10⁹/L）
血小板最低值（×10⁹/L）
血红蛋白最低值（g/L）
ALT最高值（U/L）
AST最高值（U/L）
肌酐最高值（μmol/L）
白蛋白最低值（g/L）
血钠最低值（mmol/L）
血钾最低值（mmol/L）

14. 诱导化疗减量、延迟或周期数减少的原因（均未发生请选「无」）

无白细胞下降血小板下降感染肝肾功能损伤没有床位其他原因

15. 治疗方案或研究方案变更类型（无变更请选「不适用」）

不适用接受方案未允许的抗肿瘤治疗（如诱导化疗联合免疫治疗）受试者要求更换分组（个体化组转标准组或反之）实际照射范围与所分配组别不符更换放疗技术（光子↔碳离子）入组后发现符合排除标准受试者拒绝继续参加研究转至其他医院治疗失访其他

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