子宫肌瘤科普与GnRHa用药后生活质量调查

本次调查包含子宫肌瘤知识了解程度调研以及亮丙瑞林治疗子宫肌瘤后的用药反馈调研,所有信息仅用于学术研究,严格匿名保密,请您放心填写。
1. 请填入发起调研CSO公司名称(可以简写)
第一部分:子宫肌瘤认知调查
2. 子宫肌瘤的性质属于
3. 子宫肌瘤高发人群主要是
4. 子宫肌瘤的主要诱发相关因素是
5. 体积较小、无症状的子宫肌瘤,常规处理方式是
6. 较大子宫肌瘤可能出现的症状是
7. 以下哪种情况一般不需要手术治疗子宫肌瘤
8. 关于子宫肌瘤与怀孕的关系,说法正确的是
9. 预防子宫肌瘤加重的合理方式是
第二部分:个人与病情基本信息
10. 您的年龄是___岁,身高___cm,体重___kg
11. 您的子宫肌瘤确诊日期
12. 您治疗前的月经状态是
13. 您的肌瘤最大径线是多少cm
14. 您的肌瘤数量情况是
15. 您使用GnRHa治疗的目的是
第三部分:用药相关信息
16. 您已用药次数
17. 您是否联合使用其他药物
18. 您使用的亮丙瑞林品牌是
19. 您使用的亮丙瑞林规格是
20. 若规格为其他,请注明
第四部分:检验检查数据(选填,各医院检验方法不同,请以您实际检验报告标注的单位为准填写)
21. 请填写对应激素的数值:
治疗前雌二醇 E2(pg/mL):30~400(育龄期女性正常水平)
用药过程中复查雌二醇 E2(pg/mL):<20~30(绝经期水平)
治疗前抗缪勒管激素 AMH (ng/mL):
用药过程中复查抗缪勒管激素 AMH (ng/mL):
治疗前肿瘤标记物 CA125(U/mL):<25(正常)或25~100(部分患者升高)
用药过程中复查肿瘤标记物 CA125(U/mL):<25(多数降至正常或维持稳定)
治疗前黄体生成素 LH(mIU/mL):3~20(绝经前女性水平,中位值约7.9)
用药过程中复查黄体生成素 LH(mIU/mL):0.2~3.0(显著抑制)
治疗前促卵泡生成素 FSH(mIU/mL):3~15(绝经前女性水平,中位值约7.7)
用药过程中复查促卵泡生成素 FSH(mIU/mL):3~5(抑制后低水平)
治疗前孕酮 P(ng/mL):0.2~25(取决于月经周期时相)
用药过程中复查孕酮 P(ng/mL):<1.0(无排卵)
治疗前血红蛋白 Hb(g/L):60~120(月经过多患者常伴贫血)
用药过程中复查血红蛋白 Hb(g/L):110~150(闭经后贫血纠正)
治疗前肌瘤B超最大直径(cm):3~10(或更大,个体差异大)
用药后复查肌瘤B超最大直径(cm):缩小30%~50%(约2~6 cm)
第五部分:用药感受调查
22. 您注射时的主观感受是
23. 您用药后经期腹痛的变化是
24. 您用药后月经量的变化是
25. 请您填写用药后出现的异常感受及相关情况:
  • 严重
  • 一般
  • 轻微
  • 已恢复
  • 未恢复
注射部位硬结、红肿、刺痛
潮热、盗汗、失眠、心慌
月经停止/不规则出血
关节疼痛、骨质疏松、易抽筋
情绪烦躁、抑郁、焦虑
头痛、头晕、血压波动
全身皮疹、瘙痒过敏
其他
26. 您对该药品还有哪些其他建议?
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