中二班特异体质调查表

尊敬的家长：
         为了保证幼儿园组织的各项活动正常开展，要求家园配合，全面了解幼儿体质状况，科学合理地安排幼儿各项活动。现进行幼儿特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“特异体质调查表”中如实填写。
         以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。幼儿园会履行保密职责。
1. 您孩子的姓名：
2. 您孩子的性别：
3. 监护人姓名：
4. 联系电话:
5. 孩子所在班级：
6. 您的孩子目前的年龄是？
7. 您的孩子是否有过敏史？
8. 具体对什么食物或者药物过敏
9.  您的孩子是否有特殊疾病（如哮喘、抽搐、癫痫等）？
10. 描述具体特殊疾病：
11. 您的孩子是否定期参加体育锻炼？
12. 您的孩子的饮食情况如何？
13. 您认为孩子的饮食是否均衡？
14. 您的孩子是否有良好的作息习惯？
15. 您的孩子是否经常生病？
16. 您认为孩子的免疫力如何？
17. 您的孩子是否喜欢户外活动？
18.  您的孩子是否有饮用足够的水？
19. 您认为孩子的社交能力如何？
20. 请将您认为影响孩子健康的因素按重要性排序（从高到低）。
21. 请问您还有其他想要补充的建议或意见吗？
22. 您的孩子是否有过度依赖电子产品的情况？
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