失能老年人非正式照顾者照顾负担与照顾收益双轨迹影响因素分析调查问卷

尊敬的患者及家属朋友：您好！

  我是成都中医药大学护理学院一名在职研究生，由于您的条件符合本研究的纳入标准，诚邀您参与“失能老年人非正式照顾者照顾负担与照顾收益”的课题研究，本研究的目的是了解您在照顾失能老人过程中一些经历和感受，为进一步改善您的境况提供科学依据。
  我们承诺，在调查中您所填的所有资料，只作为 我们研究分析所用，我们会对您提供的个人资料保密。在研究结果分析结束后，我们将销毁这些资料，敬请放心。
您的姓名
您的电话
您填表的日期
失能老年人
失能老人实际年龄（周岁）
2. 性别
3. 文化程度
4. 婚姻状况
5. 自评健康
6. 合并慢性病数量/个
7. 居住方式
8. 医疗费用支付方式
非正式照顾者
1. 性别
年龄 / 岁（请填写周岁）
3. 文化程度
4. 职业状况
5. 患有慢性病的种类
6. 对自己健康状况的看法
7. 家庭平均月收入/元
8. 是否与被照顾老人同住
您与被照顾者的关系
每日平均照顾时长/ 小时
已照顾时限/月
日常生活能力量表 (ADL)                                                                                                                            （针对失能老年人）
标题
  • 自己完全可以做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 根本无法做
1.乘公共汽车
2.行走
3.做饭菜
4.做家务
5.吃药
6.吃饭
7.穿衣
8.梳头、刷牙等
9.洗衣
10.洗澡
11.购物
12.定时上厕所
13.打电话
14.处理自己的财物
一般自我效能量表 GSES（针对照顾者）
以下是一些看法，答案没有对错之分，请根据您的实际情况 (实际感受)，在右面合适的选项内选择。请根据自己的实际情况回答。
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 比较正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决办法
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
10.无论什么事在我身上发生，我都能应对自如
简易应对方式量表（针对照顾者）
此量表旨在调查您遇到困难时的应对方式，请您根据您的实际情况填写，在符合的选项上选择。感谢您的理解与配合。
  • 不采取
  • 偶尔采取
  • 有时采取
  • 经常采取
1.通过工作学习或一些其他活动解脱
2.与人交谈，倾诉内心烦恼
3.尽量看到事物好的一面
4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
5.不把问题看得太严重
6.坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
7.找出几种不同的解决问题的方法
8.向亲戚朋友或者同学寻求建议
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题
10.借鉴他人处理类似困难情景的方法
11.寻求业余爱好，积极参加问题活动
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
13.试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
16.试图忘记整个事情
17.依靠别人解决问题
18.接受现实，因为没有其他方法
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状
20.自己安慰自己
家庭抗逆力量表（针对照顾者） 
请您仔细阅读以下描述，并判断该描述符合您家庭的程度，在相应选项上选择。注意回答这些问题没有对错之分。我们家：
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.能灵活应对突发事件
2.能解释清因言行不当造成的伤害，并获得彼此的谅解
3.能适应外界带来的各种挑战
4.愿意接受新的做事方式
5.家庭成员能相互理解
6.遇到困难时会向邻居寻求帮助和支援
7.我们相信能够处理我们遇到的问题
8.彼此不理解时，能要求对方做出解释说明
9.能真诚坦率地对待彼此
10.我可以在家里发脾气，且能得到家人的理解
11.发生家庭矛盾时，能互相谦让、妥协
12.在承担损失方面，能处理家庭成员间的分歧
13.能一起解决重大问题
14.即使祸不单行，我们依然可以挺过去
15.能一起讨论家庭成员之间应该如何沟通
16.作为一个家庭，我们能渡过难关
17.能通过互相协商做出家庭决策
18.能明确问题并加以解决
19.能一起讨论家庭遇到的问题，并达成让我们都满意的解决方案
20.我们会一起讨论家庭遇到的问题，直到获得解决方案
21.遇到问题时每个人都可以自由表达观点
22.我们愿意为解决家庭问题，付出时间和精力
23.我们认为在紧急情况下，社区或村里的人愿意提供帮助
24.我们觉得在面对重大问题时，我们家很坚强
25.我们有能力解决家庭遇到的问题
26.我们知道我们对朋友来说是重要的
27.我们能从彼此的错误中吸取教训
28.我们能彼此分担家庭责任
29.我们坚信即使在困难时期，问题也能够解决
30.我们会尝试各种新方法解决问题
31.我们能理解其他家庭成员传达的信息
32.我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或躯体伤害
社会支持评定量表 (SSRS) （针对照顾者）
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况选择。感谢您的理解与配合。
1. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
近一年来，您
3.您与邻居
4.您与同事
5.从家庭成员得到的支持和照顾：请针对每一类成员，选择对应的支持程度
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（姻亲亲属）
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（可多选）
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可多选）
您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）
您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）
对于团体(如党组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您（只选一项）
照顾者积极感受量表（针对照顾者）
此量表旨在调查您在照顾患者过程中体会到的积极感受，请根据您的实际情况，在符合处打"√"。感谢您的理解与配合。
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 中立态度
  • 有些同意
  • 非常同意
使我感到自己更加有用
使我对自己感觉良好
使我觉得自己被人需要
使我觉得自己被感激重视
使我觉得自己很重要
使我觉得自己很坚强自信
使我更加感激生活
使我对生活的态度更积极
使我与他人的关系更加牢固
Zarit照顾负担量表（针对照顾者）
 以下问题反映您在照顾病人时的感受，请根据过去一个星期内的实际情况，在最适合您的选项上打"√"。
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是

1. 您是否认为，您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求？
2. 您是否认为，由于护理病人会使自己的时间不够？
3. 您是否认为，在照料病人和做好家务之间，您会感到有压力？
4. 您是否认为，因病人的行为而感到为难？
5. 您是否认为，有病人在您身边而感到烦恼？
6. 您是否认为，您的病人已经影响到了您和您的家人与朋友间的关系？
7. 您对病人的将来，感到担心吗？
8. 您是否认为，病人依赖于您？
9. 当病人在您身边时，您感到紧张吗？
10. 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到影响？
11. 您是否认为，由于护理病人，您没有时间办自己的私事？
12. 您是否认为，由于护理病人，您的社交受到影响？
13. 您有没有由于病人在家，放弃请朋友来家的想法？
14. 您是否认为，病人只期盼着您的照料，您好像是他 / 她唯一可依赖的人？
15. 您是否认为，除外您的花费，您没有余钱用于护理病人？
16. 您是否认为，您有可能花更多的时间护理病人？
17. 您是否认为，开始护理以来，按照自己的意愿生活已经不可能了？
18. 您是否希望，能把病人留给别人来照料？
19. 您对病人有不知如何是好的情形吗？
20. 您认为应该为病人做更多的事情是吗？
21. 您认为在护理患者上您能做得更好吗？
22. 综合看来您怎样评价自己在护理上的负担？
问卷结束，谢谢您的支持！
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