QLQ-CIPN20问卷

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1. 您的手指或手部有刺痛感吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

2. 您的脚趾或脚部有刺痛感吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

3. 您的手指或手部有麻木感吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

4. 您的脚趾或脚部有麻木感吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

5. 您的手指或手部有枪击样或烧灼样疼痛吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

6. 您的脚趾或脚部有枪击样或烧灼样疼痛吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

7. 您的手部有抽筋吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

8. 您的脚部有抽筋吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

9. 您是否因脚底感觉不到地面而站立或行走困难？

一点也不

1

2

3

4

非常

10. 您区分冷热水有困难吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

11. 您握笔有困难，导致写字困难吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

12. 您用手指操作小物件有困难吗（如扣小纽扣）？

一点也不

1

2

3

4

非常

13. 您是否因手部无力而打开罐子或瓶子有困难？

一点也不

1

2

3

4

非常

14. 您是否因脚下垂而行走困难？

一点也不

1

2

3

4

非常

15. 您是否因腿部无力而上楼梯或从椅子上站起有困难？

一点也不

1

2

3

4

非常

16. 您从坐位或卧位站起时感到头晕吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

17. 您有视物模糊吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

18. 您听力有困难吗？

一点也不

1

2

3

4

非常

19. 您踩（汽车）踏板有困难吗？（仅开车者填）

一点也不

1

2

3

4

非常

20. 您勃起或维持勃起有困难吗？（仅男性填）

一点也不

1

2

3

4

非常

21. 您的性别：

男女

22. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6061-7071-8080以上

23. 您所使用的药物

紫杉醇白蛋白紫杉醇奥沙利铂顺铂氟尿嘧啶其他

24. 您既往是否有关节痛

是否

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