健康调查

1. 姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 身高：________ cm 体重 ：______kg

5. 您目前的婚姻状态是？
6. 受教育情况？
7. 您的民族？
8. 您的血型？
9. 您的血型？
10. 您最常进行的运动方式是？（可多选）
11. 您目前的吸烟状态是？
12. 如经常吸烟，那么每天的频率是？
13. 您通常在什么情况吸烟？（可多选）
14. 您是否有过戒烟的想法或尝试？
15. 过去6个月内，您饮酒的频率是？
16. 你每次喝酒时，大概会喝多少？
17. 您是否有过连续饮酒导致断片的经历？
18. 过去一个月内，你平均每周进行运动的次数是？
19. 您最常进行的运动方式是？（可多选）
20. 您是否有吃夜宵的习惯？
21. 您平时的饮食口味偏向哪个？
22. 您平均每天吃新鲜蔬菜或水果的次数大约是？
23. 除去睡眠时间，你每天坐着的时间（工作学习、玩手机电脑等）大概是多少？
24. 你目前居住环境是否存在以下问题？（可多选）
试着回想一下，最近一个月内，您的身体是否有出现过以下不适
25. 您是否经常感受到身体某部位疼痛？（头痛，关节痛等）
26. 您是否有胃痛，胃胀，便秘或腹泻等情况？
27. 您是否有咳嗽，咳痰等情况？
28. 就算休息了一段时间，是否还是感觉好累或使不上力气？
心理与睡眠健康
29. 您平时大概几点睡？
30. 躺在床上的时候，您大概需要多少时间睡着？
31. 您平时的睡眠时间大约是多少？
32. 睡觉期间您是否会突然醒来，或者被噩梦惊醒？
33. 您醒来的时候是什么感觉？
34. 最近两周，您是否感觉心情低落，沮丧或绝望？
35. 最近两周您是否感到紧张或焦虑，且难以放松？
36. 最近两周，您是否对做某些事提不起什么兴趣？
健康史与现病史
37.  您目前是否已被确诊患有以下慢性病？（可多选）
38. 过去5年内，您是否有过住院经历？
39. 过去5年内，您是否有过手术？
40. 您是否有对一些药物，食物或其他东西过敏？
41. 您是否有在长期服用某种或某种类型的药物？
42. 您最近一次健康体检是什么时候？
家族史与生育史
43. 您的直系亲属（父母）是否患有以下疾病？（可多选）
44.  您的祖父母或兄弟姐妹中，是否有遗传性疾病或罕见病史？
45. 您的生育情况是？
46. 您最近三个月的月经情况是？
47. 家庭住址（选填）：
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