女性体质问卷调查
1. 姓名：
2. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 请输入您的手机号码：
4. 身高：___厘米
体重：___公斤
体温：___℃
心率：___次/分
血压：___
血糖：___
5. 您的面色情况是怎样的？
红润
潮红（阴虚）
肤色黯滞（血瘀）
长斑（血瘀）
长痘（湿热）
积食斑（痰湿）
萎黄（气虚）
偏干（阴虚）
其他
6. 您日常的身体感觉是怎样的？
怕冷（阳虚）
怕热（阴虚/湿热）
怕风（气虚）
浑身冷（阳虚）
手脚冷（气虚）
五心烦热（阴虚）
午后潮热（阴虚）
其他
7. 您的睡眠情况是？
正常
难入睡（阴虚/气虚）
易醒（气虚）
多梦（气虚/气郁）
嗜睡（痰湿/阳虚）
长期熬夜（阴虚）
顽固失眠（阴虚）
8. 您胸腹部存在以下哪些情况？
心慌心悸（气虚）
胸闷（气郁）
气短（气虚）
腹胀（气虚/气郁）
腹痛（血瘀/气郁）
胁肋胀痛（气郁）
以上选项无
9. 您日常的情绪状况是？
易怒（气郁/湿热）
易烦躁（阴虚/湿热）
健忘（气虚/血瘀）
爱叹气（气郁）
忧虑（气郁）
易低落（气郁）
易惊吓（气郁/气虚）
怯弱胆小（气虚）
不自信（气虚）
敏感多疑（气郁）
紧张（气郁）
情志不畅（气郁）
正常
10. 您的饮食情况是？
正常
食欲不振（气虚/痰湿）
挑食厌食（气虚）
吃生冷食物不适（阳虚）
喜热（阳虚）
喜冷（阴虚/湿热）
口淡乏味（气虚）
胃胀胃不适（痰湿/气虚）
口味偏嗜酸
口味偏嗜辣
口味偏嗜甜
口味偏嗜油腻（湿热/痰湿）
口苦（湿热/气郁）
11. 您是否存在以下咳嗽咳痰相关情况？
早起口粘腻（痰湿）
咳嗽（痰湿）
痰少（阴虚）
痰多（痰湿）
白痰（痰湿/阳虚）
黄痰（湿热）
咽痒（阴虚）
咽部异物感（气郁/痰湿）
咽痛（湿热）
咽干（阴虚）
刺激咳嗽（阴虚/气郁）
其他
12. 您是否存在口干口苦的情况？
无
口干（阴虚）
口干不欲饮（阳虚）
口苦（湿热/气郁）
13. 您存在以下哪些身体情况？
身重（痰湿）
疲乏无力（气虚）
颈肩背腰腿酸胀痛（血瘀/气虚）
手脚麻木（血瘀/气虚）
下肢浮肿（气虚/阳虚/痰湿）
其他
14. 您的大便情况是？
正常
不成形（阳虚/痰湿）
干燥（阴虚）
便秘（阴虚/气郁/气虚）
溏稀（阳虚/痰湿）
先干后稀（气虚）
便后仍觉未尽（湿热/气虚）
黏马桶（痰湿）
15. 您的小便情况是？
正常
颜色微黄
深黄（湿热）
排尿频繁（阳虚/气虚）
尿量多（阳虚）
夜尿多（阳虚）
尿急（湿热）
尿痛（湿热）
小便清长（阳虚）
16. 您是否有过敏史？如果有，属于哪类？
无
皮肤过敏（特禀）
食物过敏（特禀）
药物过敏（特禀）
过敏性鼻炎（特禀）
过敏性哮喘（特禀）
过敏性紫癜（特禀）
17. 您是否经常感冒？
无
容易感冒（气虚）
感冒迁延不愈（气虚）
反复感冒（气虚）
18. 您的出汗情况是？
基本不出汗（阳虚/气郁）
稍活动即汗出（气虚）
手足心汗（阴虚/湿热）
自汗（气虚）
盗汗（阴虚）
汗多（湿热/气虚）
正常出汗
以下是女性专项问诊内容，请您根据自身情况填写
19. 您是否存在经期不适？如果有，是哪些？
乳房胀痛（气郁）
痛经（血瘀/阳虚）
小腹坠胀（气虚/气郁/痰湿）
腰酸胀（气虚/阳虚）
头痛（血瘀/气郁）
疲乏（气虚）
腹部冷痛（阳虚）
其他
20. 您的白带情况是？
正常
量少（阴虚）
量多（痰湿/阳虚）
稀薄（阳虚）
豆腐渣样（湿热）
色黄额（湿热）
有异味（湿热）
赤白带（湿热/血瘀）
21. 您的行经情况是？
已绝经
周期正常
月经提前（阴虚/气虚）
月经拖后（气郁/血瘀/阳虚）
前后不定期（气郁/气虚）
22. 您的月经存在以下哪些情况？
量多（气虚/血热）
量少（血瘀/阴虚）
淋漓不尽（气虚/血瘀）
有血块（血瘀）
质地黏稠（血瘀）
正常量
23. 您的月经颜色是？
淡红色（偏气虚/阳虚）
鲜红色（偏阴虚/湿热）
暗红色（偏血瘀）
褐色（偏血瘀）
黑渣样（偏血瘀）
24. 您当前处于什么特殊阶段？
已生育
经期
备孕
孕期
哺乳期
其他
25. 您存在以下哪些身体问题？
乳腺增生（气郁/血瘀）
乳腺结节、肿块（气郁/血瘀）
甲状腺结节（气郁/血瘀）
淋巴结结节（气郁/湿热）
宫寒（阳虚）
不孕（阳虚/气郁/血瘀）
低血糖（气虚）
头晕眩晕（气虚/阴虚/血瘀）
以上选项无
26. 请您说明您的既往病史
27. 请您说明本次问诊的主要需求
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