PMTC法初诊问卷调查表

注意:只有孩子的父母和祖父母/外祖父母才能完成本问卷！

1. 被调查者就诊卡号: _______

2. 被调查儿童年龄: ____岁

3. 被调查者出生年月:_________

4. 被调查儿童姓名:_________

5. 填表日期:_________

1.您是孩子的?(只选一个答案)

1)父亲2)母亲3)祖父/外祖父4)祖母/外祖母

7. 2.您孩子出生时的体重是 ____斤。(请保留一位小数，不知道或拒绝回答的填写“N")

3.您孩子出生后六个月内喂养的方式?(只选一个答案)

1)完全母乳喂养2)母乳喂养为主3)完全人工喂养4)人工喂养为主5)母乳喂养和人工喂养各半

4.您孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?(每小题选一个答案)

每天≥2次
每天1次
每周2-6次
每周1次
每月1-3次
很少/从不

1)甜点心(饼干、蛋糕、面包)及糖果(巧克力、含糖口香糖)

2)甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁等果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)

3)加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡

5.您孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗?(只选一个答案)

1)经常2)偶尔3)从不

6.您孩子刷牙吗?(只选一个答案)

1)刷牙2)偶尔刷或从不刷

7.您孩子从几岁开始刷牙?(只选一个答案)

1)半岁2)1岁3)2岁4)3岁5)4岁6)5岁7)不记得

8.您孩子每天刷几次牙?(只选一个答案)

1)2次及以上2)1次3)不是每天刷

9.您帮助孩子刷牙吗?(只选一个答案)

1)每天2)每周3)有时4)偶尔5)从没做过

10.您孩子刷牙时用牙膏吗?(只选一个答案)

1)是2)否3)不知道

11.您孩子刷牙时用含氟牙膏吗?(只选一个答案)

1)是2)否3)不知道

12.在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适?(只选一个答案)

1)从来没有2)有时候有3)经常有4)不清楚

13.您孩子去医院看过牙吗?(只选一个答案)

1)看过2)从来没看过

14.您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间?(只选一个答案)

1)6个月以内2)6个月至12个月3)12个月以上

15.您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么?(只选一个答案)

1)咨询检查2)预防3)治疗4)不知道

21. 16.在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是 ____元?(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N")

22. 17.在上述看牙费用中，您个人需要支付的比例是 ____%。(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N")

18.您孩子在过去12个月里没有看牙的原因是?(可选多个答案)

1)孩子的牙没问题2)孩子的牙坏得不严重3)乳牙要替换，不需要看4)因为经济困难，看不起牙5)看牙不方便6)太忙、没时间7)孩子害怕看牙疼痛8)附近没有牙医9)害怕传染病10)很难找到信得过的牙医11)挂号太难12)在幼儿园看牙13)其它原因

19.您对孩子的全身健康状况评价如何?(只选一个答案)

1)很好2)较好3)一般4)较差5)很差

20.您对孩子的牙齿和口腔状况评价如何?(只选一个答案)

1)很好2)较好3)一般4)较差5)很差

21.您对以下说法的看法如何?(每小题选一个答案)

同意
不同意
无所谓
不知道

1)口腔健康对自己的生活很重要

2)定期口腔检查是十分必要的

3)牙齿的好坏是天生的，与自己的保护关系不大

4)预防牙病首先靠自己

5)保护孩子六龄牙很重要

6)母亲牙齿不好会影响孩子的牙齿

22.您认为下面的说法是否正确?(每小题选一个答案)

正确
不正确
不知道

1)刷牙时牙龈出血是正常的

2)细菌可以引起牙龈发炎

3)刷牙对预防牙龈出血没有用

4)细菌可以引起龋齿

5)吃糖可以导致龋齿

6)乳牙坏了不用治疗

7)窝沟封闭能预防儿童龋齿

8)氟化物对保护牙齿没有用

23.您获得的最高学历是什么?(只选一个答案)

1)没有上过学2)小学3)初中4)高中5)中专6)大专7)本科8)硕士及以上

29. 24.您家里共同生活的有几口人? ____人(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写“N")

30. 25.您家共同生活的人在过去的12个月内的总收入是多少? ____万元/年(请填一个整数，不知道或拒绝回答的填写"N")

十分感谢您的合作！

更多问卷复制此问卷