肺癌患者身心症状和生活质量调研
本调研旨在了解肺癌患者的身心症状与生活质量情况，您的作答将为相关医学研究提供重要参考。所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密您的个人隐私。请您根据实际情况如实作答，感谢您的配合。
1. 请填写您的姓名：
2. 请填写您的住院号：
3. 您的性别是？
男
女
4. 您疼痛严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
5. 您疲劳（或无力）严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
6. 您恶心严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
7. 您失眠（睡眠不好）严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
8. 您苦恼（心烦）严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
9. 您在日常活动（如走路等轻体力活动）时，感到气短（呼吸不顺畅）严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
10. 您健忘（忘事情）严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
11. 您胃口差的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
12. 您嗜睡（昏昏欲睡）严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
13. 您口干严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
14. 您感到伤心难过严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
15. 您呕吐严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
16. 您麻木或刺痛严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
17. 您咳嗽严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
18. 您便秘严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
19. 您嗓子疼严重的程度为？
无症状(
0
)
最严重(
10
)
第二部分：请您评估过去24小时内，您的症状对以下生活方面的干扰程度。请在0（无干扰）到10（严重干扰）之间选择对应数字。
20. 您的症状影响一般活动的程度为？
无干扰(
0
)
严重干扰(
10
)
21. 您的症状影响情绪的程度为？
无干扰(
0
)
严重干扰(
10
)
22. 您的症状影响工作（包括家务劳动）的程度为？
无干扰(
0
)
严重干扰(
10
)
23. 您的症状影响与其他人的关系的程度为？
无干扰(
0
)
严重干扰(
10
)
24. 您的症状影响走路的程度为？
无干扰(
0
)
严重干扰(
10
)
25. 您的症状影响生活乐趣的程度为？
无干扰(
0
)
严重干扰(
10
)
第三部分：医院焦虑抑郁量表，请您选择最符合过去一个月您情绪情况的选项，无需过多思考，直接选择即可。
26. 我感到紧张（或痛苦）：
根本没有
有时候
大多时候
几乎所有时候
27. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣：
肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有了
28. 我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生：
根本没有
有一点，但并不使我苦恼
是有，不太严重
非常肯定和十分严重
29. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面：
我经常这样
现在已经不太这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
30. 我的心中充满烦恼：
偶然如此
时时，但并不轻松
时常如此
大多数时间
31. 我感到愉快：
大多数时间
有时
并不经常
根本没有
32. 我能够安闲而轻松的坐着：
肯定
经常
并不经常
根本没有
33. 我对自己的仪容失去兴趣：
我仍像以前一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做的那样关心
肯定
34. 我有点坐立不安，感到非要活动不可：
根本没有
并不很多
是不少
确实非常多
35. 我对一切都是乐观向前看的：
差不多是这样
并不完全是这样
很少这样做
几乎从不这样做
36. 我突然发现有恐慌感：
根本没有
并不经常
非常肯定，十分严重
确实很经常
37. 我好像感到情绪在逐渐低落：
根本没有
有时
很经常
几乎所有时间
38. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了：
根本没有
有时
很经常
非常经常
39. 我能够欣赏一本好书或一个好的电视节目：
常常如此
有时
并非经常
很少
第四部分：生活质量。请您根据过去一周的实际情况，选择对应选项，选项含义如下：1代表没有，2代表有一点，3代表有一些，4代表非常多。
40. 请选择符合您情况的选项：
没有（1）
有一点（2）
有一些（3）
非常多（4）
当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？
长距离步行时，您是否感到困难？
在户外短距离散步时，您是否感到困难？
在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？
您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？
您的工作或者日常活动是否受到体能限制？
您的业余爱好和休闲活动是否受到体能限制？
您曾感到气短吗？
您有过疼痛吗？
您曾需要休息吗？
您曾感到睡眠不好吗？
您曾感到虚弱吗？
您曾感到没有胃口吗？
您曾感受到恶心想吐吗？
您曾呕吐过吗？
您曾有便秘吗？
您曾有过腹泻？
您曾感觉疲乏吗？
疼痛妨碍您的日常活动吗？
您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电视？
您曾感到紧张吗？
您曾感到担心吗？
您曾感到容易动怒吗？
您曾感到情绪低落吗？
您曾经感到记事困难吗？
您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭活动吗？
您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？
您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？
41. 您如何评定过去一周中您的总体健康情况？请在1（很差）到7（很好）之间选择
很差(
1
)
很好(
7
)
42. 您如何评定过去一周中您的总体生命质量？请在1（很差）到7（很好）之间选择
很差(
1
)
很好(
7
)
43. 肺癌相关症状评估：
没有（1）
有一点（2）
有一些（3）
非常多（4）
您经常咳嗽吗？
您咳血吗(痰中带血)
您休息时感到气短吗？
您散步时感到气短吗？
您爬楼梯时感到气短吗？
您有过口腔或舌头疼痛吗？
您有过吞咽困难吗？
您有过手脚发麻/刺痛吗？
您有过脱发吗？
您有过胸痛吗？
您有过手臂或肩膀疼痛吗？
您有过身体其他部位的疼痛吗？
44. 如果您有身体其他部位的疼痛，请说明疼痛部位：
45. 您服用过止疼药吗？
是
否
46. 如果您服用过止疼药，请评估止疼效果：
没有作用（1）
有一点作用（2）
有一些作用（3）
作用非常好（4）
止疼药的作用如何？
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