妊娠期糖尿病自我管理评价量表
尊敬的孕妈妈:您好!我们正在开展一项关于妊娠期糖尿病孕妇自我管理情况的调查,目的是了解您在孕期自我管理中的真实感受与需求,为改进孕期护理服务提供依据。本问卷共 32 个条目,分为 4 个部分,大约需要 5~8 分钟完成。问卷采用不记名方式,所有资料仅用于科学研究,严格保密,不会影响您的诊疗与护理。答案没有对错之分,请您根据实际情况和真实想法如实填写。衷心感谢您的支持与配合!祝您和宝宝健康平安!
1、我知道妊娠期糖尿病的诊断标准【单选题】
A完全不同意
B不太同意
C不确定
D大部分同意
E完全同意
2、我知道妊娠期糖尿病对自身有不良影响【单选题】
A完全不同意
B不太同意
C不确定
D大部分同意
E完全同意
3、我知道妊娠期糖尿病对胎儿有不良影响【单选题】
A完全不同意
B不太同意
C不确定
D大部分同意
E完全同意
4、我认为自己对血糖控制有直接责任【单选题】
A完全不同意
B不太同意
C不确定
D大部分同意
E完全同意
5、我知道血糖管理良好可以降低自身风险【单选题】
A完全不同意
B不太同意
C不确定
D大部分同意
E完全同意
6、我知道血糖管理良好可以降低胎儿风险【单选题】
A完全不同意
B不太同意
C不确定
D大部分同意
E完全同意
7、我强烈希望自己能控制好血糖【单选题】
A完全不同意
B不太同意
C不确定
D大部分同意
E完全同意
8、我会主动通过医生、书籍、网络或APP获取关于妊娠期糖尿病的知识和管理方法【单选题】
A完全不同意
B不太同意
C不确定
D大部分同意
E同意
9、我遵医嘱按时进行了孕期产检【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
10、我孕期会在饭后30分钟进行20-30分钟的轻体力活动【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
11、我孕期会尽量保持心情愉快【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
12、孕期我会严格遵医嘱补充钙剂、叶酸、铁剂【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D做到
E完全做到
13、孕期出现身体不适如腹痛、阴道流血流液、头晕头痛、发热等,我会及时到医院就诊【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
14、我在怀孕期间会主动回避危险、吸烟、拥挤等不良环境【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
15、我产检期间胎儿体重增长在正常范围内【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
16、我重视自己的体重增长,每1-2周称一次体重并记录【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
17、我严格控制饮食来管理血糖【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
18、我知道吃哪些食物有利于我的血糖控制【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
19、我知道吃哪些食物不利于我的血糖控制【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
20、我在运动时有预防低血糖的措施(准备饼干等食物)【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
21、我知道孕期血糖控制的目标是多少【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
22、我会定期监测血糖【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
23、我孕期的血糖控制在标准范围内【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
24、我知道低血糖时应该如何处理(进食)【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
25、我知道高血糖时应该如何处理(调整饮食、运动、饮水)【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
26、当我感觉不舒服时,我会及时测血糖【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
27、我的家庭有足够的经济能力承担血糖管理的费用【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
28、血糖控制不佳时,我会及时就医【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
29、我会主动寻求家人帮助我管理血糖【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
30、我会与其他妊娠期糖尿病孕妇交流血糖管理的知识和方法【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
31、我会主动寻求较好的医疗单位帮助我管理血糖【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
32、我会寻求社区卫生服务机构帮助我管理血糖【单选题】
A完全做不到
B很少做到
C有时做到
D大部分做到
E完全做到
您的年龄段:
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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