简易精神状态检查量表（MMSE）问卷

这份问卷是国际通用的认知功能筛查工具，共30题，总分30分，可快速评估定向力、记忆力、注意力、语言与空间能力。
填表人姓名：
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您的年龄段：
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一、时间定向力（共5题，每题1分，共5分）请根据被试回答情况打分，正确得1分，错误得0分
1. 今年是哪一年？
2. 现在是什么季节？
3. 今天是几号？
4. 今天是星期几？
5. 现在是几月份？
二、空间定向力（共5题，每题1分，共5分）请根据被试回答情况打分，正确得1分，错误得0分
6. 你现在在哪一个省（市）？
7. 你现在在哪一个县（区）？
8. 你现在在哪一个乡（镇/街道）？
9. 你现在在哪一层楼上？
10. 这里是什么地方？
三、即刻记忆力（共3题，每题1分，共3分）
说明：请先说出3个物品名称（皮球、国旗、树木），语速约1个/秒，说完后让被试复述，答对1个得1分
询问：现在我告诉您三种东西（任意与他生活工作相关的物品），我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你
11. 复述：皮球
12. 复述：国旗
13. 复述：树木
四、注意力和计算力（共5题，每题1分，共5分）
说明：让被试从100开始连续减7，共减5次，每答对1次得1分，一个式子算错但下一个式子在错误的基础上算对得1分
14. 100-7=？
15. 93-7=？
16. 86-7=？
17. 79-7=？
18. 72-7=？
五、回忆能力（共3题，每题1分，共3分）
说明：请被试回忆第三部分说出的3个物品名称，答对1个得1分
询问：现在请您说出我刚才告诉您让您记住的那些东西是什么？
19. 回忆：皮球
20. 回忆：国旗
21. 回忆：树木
六、物品命名能力（共2题，每题1分，共2分）
说明：向被试展示手边的物品，让其说出物品名称，答对1个得1分
22. 辨认一
23. 辨认二
七、语言复述能力（共1题，共1分）
说明：请被试复述“四十四只石狮子”，正确复述得1分
询问：我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）
24. 复述：四十四只石狮子
八、阅读理解能力（共1题，共1分）
说明：给被试一张写有“按卡片闭眼”的卡片，让被试阅读并执行指令，完成得1分
询问：请你念念这句话，并按上面意思去做
25. 按卡片闭眼
九、语言理解能力（共3题，每题1分，共3分）
说明：给被试一张纸，按指令完成动作，完成1个得1分
指令：用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上
26. 用右手拿纸
27. 将纸对折
28. 将纸放在大腿上
十、语言表达能力（共1题，共1分）
说明：让被试写或口述一句完整的句子（有主语、谓语、宾语即可），句子通顺有意义得1分
29. 写或口述一句完整的句子
十一、空间结构能力（共1题，共1分）
说明：给被试看两个交叉五边形的图案，让被试照着画出相同的图案，正确画出（线条交叉、形状基本正确）得1分
指令：请你照上面图案画下来
30. 按样作图（临摹交叉五边形）
评分说明
- 总分范围：0~30分
检查医生
注意：本量表仅为筛查工具，不能作为疾病诊断依据，结果异常请前往医院神经内科或老年科进一步评估。
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