七7班学生心理情况调查表
1. 学生姓名
2. 共同居住人
父亲
母亲
父母亲
爷爷奶奶
外公外婆
其他
3. 居住地所属社区
4. 学生疾病史
暂无
心理疾病史
精神病史
自杀行为暴露史
自伤行为暴露史
早期创伤史
其他
5. 学生性格特点
外向
内向
乐观
悲观
理性
敏感
其他
6. 其他特殊情况
孤儿
留守儿童
隔代养育
无人抚养
学困生
辍学生
独生子女
烈士或优抚子女
进城务工人员随迁子女
无特殊情况
其他
7. 教养方式
民主型
专制型
溺爱型
权威型
忽视型
其他
8. 家庭结构
核心家庭
单亲家庭（离异）-父亲抚养
单亲家庭（离异）-母亲抚养
单亲家庭（父亲去世）
单亲家庭（母亲去世）
重组家庭（离异）-父亲抚养
重组家庭（离异）-母亲抚养
重组家庭（母亲去世）
重组家庭（父亲去世）
收养家庭
寄养
其他
9. 家庭经济
好
较好
一般
建档立卡贫困户
低保户
其他
10. 成员特殊情况
暂无
家庭成员犯罪
家庭成员重病
家庭成员正在服刑
家庭成员刑满释放
家庭成员吸毒
家庭成员存在心理健康问题
其他
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