高碑店市医院 医院灾害脆弱性风险评估调查问卷
本次问卷要求立即填写 必须在收到问卷后立即填写（属于配合医院等级评审的紧急任务）
本次调查用于开展医院灾害脆弱性分析，评估各类灾害事件的风险程度，请您根据医院实际情况对每项灾害事件进行评分评估，评分标准参考：0=未知，1=低，2=中，3=高（其中「需要事前应急准备程度」「内部响应需求程度」「外部响应需求程度」评分标准为：0=未知，1=高，2=中，3=低/无）。
应急办和安全生产办 将会根据问卷的综合计算结果指定应急预案的清单。
1. 评估人基本信息
姓名：
所在科室：
岗位：
第一部分：公共卫生类灾害事件评估
2. 传染病爆发（如流感大流行、新冠疫情等）
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
3. 不明原因疾病群发
0未知
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
4. 聚集性食物中毒
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
5. 大型活动突发医疗状况
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
6. 车祸、创伤病人大量涌入
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
第二部分：自然危害类灾害事件评估
7. 水灾
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
8. 火灾
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
9. 暴雪
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
第三部分：医疗事故类灾害事件评估
10. 院内感染爆发
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
11. 患者发生跌倒/坠床
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
12. 麻醉意外
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
13. 手术意外
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
14. 医务人员被传染病患者血液、体液污染破损皮肤或黏膜
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
15. 特殊药物不良反应
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
第四部分：人员相关类灾害事件评估
16. 突发事件导致值班人员紧缺
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
17. 医护人员遭受暴力袭击
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
18. 恐怖袭击威胁或事件
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
19. 人员踩踏事故
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
20. 患者院内自杀事件
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
21. 院内交通事故
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
第五部分：物资与后勤保障类灾害事件评估
22. 药品短缺
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
23. 医疗耗材供应中断
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
24. 停水
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
25. 停电
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
26. 急救及生命支持类设备故障
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
27. 压力容器突发事故
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
28. 电梯故障困人
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
29. 建筑设施损坏（如屋顶坍塌、墙体开裂等）
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
30. 供氧系统故障
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
31. 食品供应安全问题
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
第六部分：其他类型灾害事件评估
32. 信息宕机、服务中断
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
33. 急救车辆调配困难或故障
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
34. 紧急救援途中的意外（如交通事故、患者病情恶化无法处理）
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
35. 医疗纠纷引发的负面舆情
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
36. 虚假医疗信息在网络传播对医院声誉的影响
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
37. 院内危化品遗撒、泄露、被盗
0（未知）
1=低
2=中
3=高
发生概率
可能造成本院人员伤害的程度
可能造成本院财产损失的程度
可能造成本院服务连续性受到影响的程度
需要本院进行大量的事前应急准备的程度
事件对医院内部响应的需求的程度
事件需要医院额外调动外部响应力量支援的程度
38. 您认为医院当前在灾害应急准备方面还存在哪些不足，有哪些改进建议？
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