健康自我管理及心理状况调查问卷

我们正在进行一项关于健康自我管理及相关心理状况的调查研究。本问卷旨在了解您在疾病管理过程中的积极度、对疾病的接受程度以及一些基本信息,以便为今后更好地开展健康服务和心理支持提供参考。 本次调查的目的是为了了解您的积极度、疾病接受度及相关影响因素,为改善您的健康管理支持提供依据。 【填写说明】 1. 本问卷分为一般资料、患者积极度量表和疾病接受度量表三部分。 2. 一般资料部分请根据您的真实情况填写;量表部分请根据您近期的实际感受,选择最符合的选项。 3. 本问卷大约需要5~10分钟完成。 4. 所有题目均无对错之分,请真实作答。 【保密原则】 本问卷采用匿名方式填写,您的所有回答仅用于整体统计分析,不会泄露您的个人身份信息,也不会对您造成任何不良影响。研究数据仅限本研究团队使用。 【自愿参与】 您参与本调查完全出于自愿。您有权在填写过程中随时退出,不会因此受到任何影响或损失。 【知情同意】 如您已阅读并理解以上内容,自愿参与本次调查,请选择“同意”并继续填写问卷。再次欢迎您参与本次调查,请按照您的实际情况作答。
1. 我已阅读并理解上述内容,自愿参与本次调查
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您的每月人均月收入
6. 您的医保类型
7. 您的居住地
8. 您的主要照顾者
9. 您的确诊时长
10. 您是否存在癌症
第二部分:患者积极度量表 以下题目请根据您的实际情况选择,1=非常不同意,2=不同意,3=同意,4=非常同意,0=不适用
11. 我可以为管理我的健康负责
12. 此题选1
13. 影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度
14. 我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题
15. 我知道医生开立的每项处方药的作用
16. 我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
17. 即使医护人员没有问及,我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
18. 我有信心能够坚持我需要的居家治疗
19. 我了解我健康问题的根源与起因
20. 我知道我对我的健康有不同的治疗选择
21. 我能持续的为我的健康而改变生活起居方式
22. 我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题
23. 我有信心在我的健康问题出现新状况时,找到解决方法
24. 我有信心即使在压力困难下,能够维持在生活起居上如饮食和运动等的改变
第三部分:以下题目请根据您的感受选择,1=非常同意,2=同意,3=不知道,4=不同意,5=非常不同意
25. 我很难适应疾病带来的限制
26. 因为健康问题我不能去做自己最喜欢的事情
27. 疾病有时候让我感觉到自己很无用
28. 疾病使我比想象中更依赖他人
29. 疾病使我成了家人和朋友的负担
30. 我的健康状况使我感到自己信心不足
31. 我将不可能因足够自给而让自己开心了
32. 因为我的疾病,我想我周围的人会经常感到不舒服
感谢您的耐心填写,祝您身体健康!
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