健康综合量表
1、姓名
2、年龄
3、联系方式
4、民族
5、学历
一、失眠日间症状和影响问卷
请回想您今天整天的感受。对于以下每一个问题，请在 0 到 10 的量表中选择一个最符合您今天实际情况的数字。
0 代表“完全没有 (Not at all)”
10 代表“非常 / 极度 (Very)”
(每个问题下方都会提供一个 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 的单选滑动条或按钮)
1.今天，您感觉头脑清醒 (Clear-Headed) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
2.今天，您感觉能集中注意力 (Concentrate) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
3.今天，您感觉健忘 (Forgetful) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
4.今天，您感觉担忧/忧虑 (Worried) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
5.今天，您感觉沮丧/挫败 (Frustrated) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
6.今天，您感觉易怒/烦躁 (Irritable) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
7.今天，您感觉压力大/紧张 (Stressed) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
8.今天，您感觉精力充沛 (Energetic) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
9.今天，您感觉完成日常活动需要努力/费力 (Effort) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
10.今天，您感觉恢复了精力/精神焕发 (Refreshed) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
11.今天，您感觉精神上疲惫 (Mentally Tired) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
12.今天，您感觉身体上疲惫 (Physically Tired) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
13.今天，您感觉困倦 (Sleepy) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
14.今天，您感觉自己是清醒的 (Awake) 的程度是?
完全没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常/极度
二、PHQ-9抑郁量表
1、做事缺乏兴趣
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
2、感到沮丧、失落、绝望
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
3、睡眠不好，睡眠不深或睡眠不足
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
4、感觉疲惫
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
5、食欲不好，或者暴饮暴食
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
6、感觉自己失败，或感觉给你自己或者你的家庭带来失败
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
7、阅读或者看电视时不能集中注意力
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
8、他人可以察觉到你说话或者移动速度变慢了，或者比往常因为烦躁不安而走动增多
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
9、有自杀的念头或者想用某种方式伤害自己
完全不会
偶尔几天
一半以上的日子
几乎每天
三、GAD-7焦虑量表
1、感到紧张、焦虑或烦躁
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
2、不能停止或控制担忧
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
3、对各种各样的事情担忧过多
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
4、难以放松
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
5、由于不安而无法静坐
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
6、变得容易烦恼或易怒
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
7、感到害怕，似乎将有可怕的事情发生
完全没有0
有几天1
一半以上时间2
几乎每天3
四、匹兹堡睡眠质量调查表
36. 1. 近1个月，晚上上床睡觉通常是___点钟?【填空题】24小时制（例:23）
2. 近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟?
≤15 分钟
16–30 分钟
31–60 分钟
≥60 分钟
38. 3. 近1个月，通常早上___点起床?【填空题】（例:7）
39. 4. 近1个月，
每夜通常实际睡眠_________ 小时（不等于卧床时间）
5a. 近1个月，入睡困难（30min内不能入睡）
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
5b. 近1个月，夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
5c. 近1个月，夜间去厕所
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
5d. 近1个月，夜间睡眠呼吸不畅
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
5e. 近1个月，夜间睡眠咳嗽或鼾声高
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
5f. 近1个月，夜间睡眠感觉冷
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
5g. 近1个月，夜间睡眠感觉热
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
5h. 近1个月，夜间睡眠做噩梦
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
5i. 近1个月，夜间睡眠疼痛不适
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
5j. 近1个月，夜间睡眠过程中出现过其他影响睡眠的事情
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
如有其他影响睡眠的事情，请说明__________
6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
7. 近1个月，您使用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
8. 近1个月，您常感到困倦吗？
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
9. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
失眠严重程度指数（ISI）
难以入睡
无
轻微
中等
严重
非常严重
睡眠难以持续
无
轻微
中等
严重
非常严重
有清晨太早醒来的困扰
无
轻微
中等
严重
非常严重
您对目前睡眠情况的满意/不满意程度如何
满意
非常满意
意见中立
不满意
非常不满意
您认为您的睡眠问题影响您的日常生活运作(例如:白天的疲惫、做工作/日常杂务的能力、专注的能力、记忆力、情绪)的程度如何
完全没影响
有点影响
相当影响
很大影响
极其影响
您的睡眠问题使您的生活品质受到影响,您认为其他人觉得这一情况的明显程度如何
完全不明显
有点明显
相当明显
很明显
极其明显
对于您目前的睡眠问题,您感到担心/苦恼的程度如何
完全不担心
有点担心
相当担心
很担心
极其担心
阿森斯失眠量表（AIS）
入睡时间(关灯后到睡着的时间)
没问题
1
2
3
4
延迟严重或没有睡觉
夜间苏醒
没问题
1
2
3
4
延迟严重或没有睡觉
比期望的时间早醒
没问题
1
2
3
4
延迟严重或没有睡觉
总睡眠时间
没问题
1
2
3
4
延迟严重或没有睡觉
总睡眠质量(无论睡多长)
满意
1
2
3
4
严重不满或没有睡觉
白天情绪
正常
1
2
3
4
严重低落
白天身体功能(体力或精神,如记忆力、认知力或注意力等)
足够
1
2
3
4
严重影响
白天思睡
无思睡
1
2
3
4
严重思睡
对于您的睡眠状况，您还有其他想要补充说明的吗？
心理弹性量表（CD-RISC）
我能适应变化
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我有亲密、安全的关系
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
无论发生什么我都能应付
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
有时，命运或上帝能帮忙
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
过去的成功让我有信心面对挑战
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我能看到事情幽默的一面
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
应对压力使我感到有力量
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
事情发生总是有原因的
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
无论结果怎样，我都会尽自己最大努力
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我能实现自己的目标
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我知道去哪里寻求帮助
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我喜欢在解决问题时起带头作用
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我不会因失败而气馁
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我认为自己是个强有力的人
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我能做出不寻常的或艰难的决定
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我能处理不快乐的情绪
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我不得不按照预感行事
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我有强烈的目的感
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我感觉能掌控自己的生活
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我喜欢挑战
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我努力工作以达到目标
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
我对自己的成绩感到骄傲
从来不是这样
1
2
3
4
5
一直这样
对于您的心理弹性状况，您还有什么补充说明或想法吗？
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