上饶市实验中学2026年秋季留守儿童信息收集表
本次信息收集针对父母双方均外出跨县域连续务工6个月以上,孩子留守在家的,或父母一方外出务工、另一方无监护能力的留守儿童家庭,请您如实填写相关信息,带*为必填项。
1. 学生姓名
2. 就读年级
请选择
3. 班级
4. 身份证号码
5. 性别
男
女
6. 当前监护人类别
父母
其他亲属
老师/学校托管
其他
7. 监护人联系电话
8. 现居住地址
9. 父亲外出务工信息:姓名___,务工所在地___,联系电话___
10. 母亲外出务工信息:姓名___,务工所在地___,联系电话___
11. 请说明孩子当前的监护情况和特殊需求
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