职工确诊为神经性耳聋的统计

第一部分 基本信息
1. 所在科室
2. 性别
3. 婚姻状况
4. 年龄
5. 是否上夜班，每月上夜班数（单位：个）
6. 每周上班时长（单位：小时）
第二部分 职业噪声与有害因素暴露
7. 您目前工作中是否接触噪声
8. 您接触噪声的工作年限
9. 平均每天接触噪声时间
10. 您工作环境噪声强度大约为
11. 您接触的噪声类型
12. 工作中是否曾遇到爆炸、放炮、巨大声响等爆震事件？无___ 有，次数 ___ 次 记不清___
13. 您是否做过上岗前听力检查
14. 您是否做过在岗期间定期听力检查
15. 您同岗位同事中是否有人出现听力下降或耳鸣
第三部分 听力相关症状筛查（过去12个月）
16. 您是否自觉听力下降
17. 请选择符合您情况的选项：
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
在安静环境中，您是否听不清正常谈话
在嘈杂环境（如车间、餐厅、马路边）中，您是否听人说话困难
您是否经常要求别人重复说话
您是否听不清电话里的声音
您是否把电视、手机音量调得比别人高
18. 如有耳鸣，耳鸣位于哪里
19. 上述听力相关症状最早出现时间
20. 症状是否逐渐加重
21. 听力问题对您工作、生活的影响
第四部分 耳部、鼻部疾病与既往史
22. 您是否有中耳炎病史
23. 您是否有耳部手术、耳外伤或鼓膜穿孔史
24. 您是否有突发性耳聋病史
25. 您是否长期使用过可能损伤听力的药物
26. 您是否有以下慢性疾病
27. 如患有鼻炎，其类型为
28. 鼻炎病程
29. 您是否经常出现鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状
30. 您是否有鼻部手术史
31. 您是否有以下感染史
32. 您是否有头部外伤史
33. 您家族中是否有耳聋或听力下降者？无___ 有，亲属关系 ___ 不清楚___
第五部分 非职业噪声与生活习惯
34. 您是否经常参加高噪声娱乐活动（KTV、演唱会、迪厅、射击、烟花等）
35. 您平均每天使用耳机时间
36. 您使用耳机时通常音量
37. 您是否吸烟？从不___ 已戒烟___ 目前吸烟，___ 支/天
38. 您是否饮酒
39. 您近1个月睡眠质量
40. 您近1个月工作或生活压力
第六部分 医疗机构检查与确诊情况
41. 您是否在医疗机构做过听力检查
42. 如做过，最近一次检查时间
43. 您做过的听力检查项目
44. 做听力检查的医疗机构级别
45. 听力检查结果
46. 您是否被医疗机构明确确诊过听力相关疾病（如神经性耳聋、感音神经性耳聋、噪声聋、突发性耳聋、耳鸣等）
47. 如已被确诊，诊断名称是
48. 确诊时间：___年___月 确诊医疗机构名称：___
49. 确诊医疗机构级别
50. 您是否持有以下诊断资料
51. 您是否被诊断为职业性噪声聋
52. 您是否申请过职业病诊断或工伤认定
53. 您是否佩戴助听器或人工耳蜗
54. 您是否因听力问题就医或治疗
55. 您是否愿意参加单位组织的免费听力筛查
第七部分 听力知识、态度与需求
56. 您是否知道长期噪声暴露可导致听力下降
57. 您是否知道感音神经性听力损失通常不可逆
58. 您是否知道正确佩戴耳塞、耳罩可降低听力损伤风险
59. 您最希望获得哪些听力健康服务
60. 您对职工听力健康保护还有哪些其他意见或建议
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