江岸区永清街社区老年高血压患者健康管理干预现状调查问卷

尊敬的社区居民：
您好！为了便于我们更好地开展高血压健康干预服务，特请您开展问卷调查，请根据您真实情况作答，感谢您的配合！

1. 您的姓名

2. 您的性别

男女

3. 您的年龄

65岁-69岁70岁及70岁以上

4. 您确诊高血压时长

1年以内1～10年11～20年20年以上

5. 您目前的血压：收缩压：______ mmHg
舒张压：_________mmHg

6. 您平时血压控制情况

长期稳定在正常范围基本稳定，偶尔偏高时常波动、控制不佳长期偏高，很难控制

7. 您是否合并其他慢性疾病

糖尿病高血脂冠心病 / 心脏病脑卒中（脑梗 / 脑出血后遗症）骨关节疾病其他无其他慢性病

8. 您获取高血压知识的主要渠道

社区宣传 / 讲座医生护士讲解短视频、手机新闻家人朋友告知几乎不了解相关知识

9. 您平时采用哪些方式管理血压

按时服用降压药定期监测血压低盐饮食运动锻炼戒烟戒酒控糖、控脂很少采取管理措施

10. 影响您血压控制、配合健康管理的主要障碍（多选）

年纪大、记忆力差缺乏家人监督陪伴不懂专业健康知识医疗服务不方便不重视、觉得无大碍

11. 您平时服用降压药的情况

严格按照医嘱服药能按照医嘱服药，但有时忘记服药不规律，经常忘记或自行更换药物血压高或有症状就服药，降下来就减量或停药

12. 经过社区健康干预后，您目前的血压：收缩压：______ mmHg
舒张压：_________mmHg

13. 经过社区健康干预后，您采用了哪些方式管理血压

按时服用降压药定期监测血压低盐饮食运动锻炼戒烟戒酒控糖、控脂很少采取管理措施

14. 经过社区健康干预后，您的血压控制情况

长期稳定在正常范围基本稳定，偶尔偏高时常波动、控制不佳长期偏高，很难控制

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