云南省老年人养老服务需求状况调查问卷

您好！我们是云南省养老服务课题组，正在开展云南省老年人健康养生、养老服务与银发经济需求调查。问卷匿名填写、严格保密，结果仅用于政府部门完善养老服务体系。完成约需15—20分钟。 
填写说明： 1. 问卷设置了跳转题，电子问卷将自动跳转。 2. 若您不识字、视力不便或操作手机有困难，可由家人或工作人员协助填写，但请按真实情况作答，并在第一题注明填答人。 3. 本问卷所称“养老服务”包括助餐、助洁、助浴、上门看病、康复护理、日间照料、精神慰藉、文化娱乐、健康教育、法律援助、智慧养老、适老化改造等12类。
模块A：甄别与基本信息（所有老人填写）
1. 本问卷由谁填写？
2. 您目前主要居住在：
3. 您的户籍所在地是否在云南省内？
4. 您是否属于旅居老人？
定义：在常住地域以外的城镇旅行并居住，单次旅居时间超过15日，全年不超过6个月；在旅居过程中，享受各类适老服务，进行养老的生活模式；年龄为60周岁以上。
5. 您目前（或旅居期间）主要采用哪种养老/照护方式？
6. 您的性别：
7. 您的年龄：
8. 您的民族：
请选择
9. 您的受教育程度：
10. 您的婚姻状况：
11. 您目前主要和谁一起居住？
12. 您目前的住所属于以下哪种类型？
13. 子女或亲属与您的联系频率：
14. 您目前的收入来源：
15. 您个人每月可支配收入大约：
16. 您目前参加的社会保险或保障：
模块B：健康与照护基础（所有老人填写）
17. 总体而言，您认为您的健康状况怎样？
18. 您是否患有以下慢性病？
19. 在日常生活中，您在吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、起床、走动等方面是否需要他人帮助？
20. 您现在吸烟吗？
21. 过去一周，您进行体育锻炼（散步、太极拳、广场舞等）的频率是？
22. 您多长时间做一次健康体检？
23. 您是否签约了家庭医生？
24. 过去一年，您参加过以下哪些养生保健活动？
25. 过去两周，您以下感受出现的频率：
  • 几乎从不
  • 有时
  • 经常
缺少陪伴
被冷落
被孤立
26. 总体来看，您对自己的生活是否满意？
27. 本题是注意力检测题，请选择“比较同意”。
模块C：养老服务需求与供需缺口（仅本地老人填写）
28. 您目前的日常生活主要靠谁照料？
29. 您目前是否使用过上门服务（上门做饭、打扫、助浴、陪医等）？
30. 您没有使用上门服务的主要原因：
31. 您对所在社区（村）提供养老服务的了解程度：
32. 过去一年，您使用过以下哪些养老服务？
33. 请对以下养老服务逐项评价您的需要程度：
  • 不需要
  • 不太需要
  • 一般
  • 较为需要
  • 很需要
助餐服务
助洁服务
助浴服务
上门看病、健康管理
康复护理与长期照护
日间照料或短期托养
精神慰藉与心理关爱
文化娱乐与学习教育
健康教育
法律援助与权益保障
智慧养老服务
适老化改造
34. 过去一年，您有较强需求但没有获得或使用的养老服务有哪些？
35. 这些服务没有得到满足的主要原因：
36. 您最需要的一项服务是：
37. 针对您刚才选择的这项服务，如果政府提供补贴或购买服务，您每月愿意支付的费用上限是：
38. 总体而言，您对目前获得的养老服务的满意程度：
39. 您是否愿意在需要时入住养老机构接受照料？
40. 如果愿意入住养老机构，您每月能接受的费用上限是（不含医疗费、药费）：
41. 您入住养老机构的时间：
42. 您每月入住费用（不含医疗费、药费）：
43. 您对目前机构服务的总体满意度：
44. 您认为机构最需要改进的方面是哪些？（限选3项）
模块D：银发经济与消费（所有老人填写）
45. 过去一年，您购买或使用过以下哪些老年相关产品或服务？
46. 您购买这些产品或服务的主要渠道？
47. 过去一年，您用于老年相关产品和服务的总花费大约：
48. 过去一年，您购买养老商品或服务时是否遇到过以下问题？
  • 遇到过
  • 身边有人遇到过
  • 没遇到过
价格不透明
虚假折扣、虚假优惠
商品或服务质量差、以次充好
虚假宣传、夸大宣传
借机推销其他产品或服务
强买强卖
获取过多个人信息
服务过程不够规范
需要长时间排队等候
售后服务跟不上
缺少针对老年人的消费引导或提示
亲情营销（通过套近乎售卖产品或服务）
49. 您愿意尝试智能养老产品（如智能手环、一键呼叫、智能床垫）吗？
50. 您最希望政府优先发展哪些银发经济领域？
51. 您平时从哪里了解养老和老年产品信息？
52. 您对老年保健品和专用食品的看法是：
模块E：旅居康养（仅旅居老人填写）
53. 您目前主要在云南哪个州（市）旅居？
请选择
54. 您每年在云南旅居的时间累计：
55. 您来云南旅居前，常住地在哪里？
请选择
56. 您通常与谁一起旅居？
57. 您选择到云南旅居的主要原因
58. 选择旅居地时，您最看重的因素
59. 旅居期间，您对以下旅居服务的需要程度如何？
  • 非常需要
  • 较为需要
  • 一般
  • 较为不需要
  • 完全不需要
住宿
适老餐饮（含送餐）
日常照料
就医协助或医疗陪护
康复护理
交通出行
文化社交活动
信息咨询与办事代办
心理关怀
法律维权
智慧养老设备
适老化改造（如长期租住或长期居住）
60. 旅居期间，您使用过以下哪些旅居服务？
61. 旅居期间，您有较强需求但没有获得或使用的旅居服务有哪些？
62. 旅居期间，您遇到的主要困难有？
63. 旅居期间，您是否在云南看过病？异地医保直接结算是否顺利？
64. 您当初是如何知道和选择来云南旅居的？
65. 旅居期间，您平均每月总花费大约：
66. 旅居期间，您每月花费主要用于哪些方面？
67. 您对云南旅居康养以下方面的满意程度：
  • 非常满意
  • 比较满意
  • 一般
  • 不太满意
  • 非常不满意
  • 未体验或不了解
住宿条件
餐饮服务
医疗配套
交通出行
信息服务
价格透明
文化社交活动
68. 您最希望云南旅居康养改进的方面
69. 如果条件合适，您是否愿意在云南旅居更长时间，或更换不同地方继续旅居？
模块F：数字生活与权益保障（所有老人填写）
70. 过去一个月，您是否上网（包括用手机聊天、看新闻、看视频、支付、挂号等）？
71. 以下事项，您能否独立完成？
  • 能独立完成
  • 需要别人帮助
  • 完全不会
医院预约挂号
养老金、社保资格认证（人脸识别）
手机缴费（水电费、话费）
手机支付（出示付款码、扫码付款）
在手机上查询政策、天气、新闻等信息
使用微信与亲友联系
72. 使用手机或上网遇到问题时，您最常向谁求助？
73. 子女或孙辈是否教过您使用手机或上网？
74. 他们教您的效果如何？
75. 当您需要向晚辈请教手机或上网问题时，您是否会觉得不好意思或担心打扰他们？
76. 过去一年，您是否遇到过以下权益受侵害的情况？
77. 遇到权益问题时，您通常会找谁？
78. 您最近一次权益问题是否得到解决？
79. 您是否了解《中华人民共和国老年人权益保障法》和云南省相关养老政策？
80. 总体而言，您对目前老年人权益保障的满意程度：
模块G：开放题（所有老人填写）
81. 在健康养生、养老服务、旅居康养或数字服务方面，您最希望政府、社区（村）或机构改善的一件事是什么？（选填）
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