南宁市江南区特殊教育学校2026年秋季学期学生心理状态调查问卷（家长填写）

尊敬的家长：   
       您好！根据《南宁市教育局关于做好南宁市中小学生心理健康教育“三制三线”系列工作的通知》（南教基教〔2020〕21号）精神，现对我校学生的心理健康状况进行排查。本问卷将严格遵守保密原则，不会泄露您和孩子的个人信息，不会对您和孩子造成任何负面的影响。请根据孩子的实际情况，如实填写问卷内容，感谢您对学校工作的大力支持！
                               
1.孩子的姓名:
2.孩子的性别:
3.年级:
4.班级:
5.您的联系方式:
6.您的家庭情况是（多选题）:
7.儿童主要照顾者
8.儿童每天参与社交活动（如学校、兴趣班）的时间大约是多少小时
9.您的孩子被专业医疗机构诊断出以下哪种发育障碍类型？（可多选）
10.您的孩子是否被医院诊断为以下心理疾病?（以医院开的证明为依据）（多选题）
11.孩子的情绪稳定性
12.孩子面对新环境或新任务的反应。
13.孩子的社交互动能力。
14.孩子是否有重复行为或兴趣（对于ASD儿童尤其重要）。
15.孩子对变化的容忍度。
16.孩子通常如何表达自己的情绪。
17.孩子面对挫折或失败时的反应。
18.孩子与他人建立友谊的能力。
19.孩子在沟通中的参与度。
20.孩子是否有特定的重复行为或兴趣，且这些行为或兴趣是否干扰了他们的日常生活？
21.孩子是否经常表现出担忧或害怕？
22.孩子是否对日常活动失去兴趣或失去参与热情？
23.孩子是否经常感到孤独或被忽视？
24.总体而言，您认为孩子的幸福感如何？
25.孩子通常如何表达自己的情绪？
26.孩子面对挫折或失败时的反应。
27.孩子是否能够有效管理自己的负面情绪？
28.孩子在面对压力或紧张情境时，通常的反应是？
29.孩子是否能够通过运动、游戏或其他活动来释放负面情绪？
30. 您和孩子的亲子关系如何?
31.您和孩子的主要亲子矛盾集中在哪些方面?（多选题）
32.最近3-6个月，您孩子的情绪状态是?（多选题）
33. 您的孩子近期是否遇到以下问题?（多选题）
34.近期以来，您的孩子是否出现无明显原因但性格、情绪出现明显变化（如历来文静变得突然活跃、平时活泼变得突然沉默、原本平和变得突然暴躁、喜怒无常的情况增加等）。
35.近期以来，您的孩子:丧失兴趣，觉得痛苦和绝望，表现出无助、无希望感
36.近期以来，您的孩子:觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、自我封闭等行为。
37．近期以来，您的孩子在平时的学习生活中流露出想要自杀的念头。
38. 近期以来，您的孩子搜集有关自杀、杀人的资料;有较周密的自杀死亡计划;徘徊于江河、大海、高楼、悬崖、大桥等处。
39. 近期以来，您的孩子有严重的暴力行为。
40. 近期以来，您的孩子有严重的自我伤害行为。
41.孩子目前是否接受任何形式的心理健康支持或治疗。
42.如接受任何形式的心理健康支持或治疗，请简述内容
43. 您或您的孩子希望开学后得到哪方面的心理辅导?（多选题，最多选三项）
44.入学以来，在陪伴孩子的过程中，您有什么样的困惑?希望学校给予怎样的帮助?
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