知情同意书

尊敬的同学:
您好!我们诚挚邀请您参与一项由复旦大学护理学院开展的大学生白噪音使用习惯与睡眠质量的现况及关联因素分析研究。本研究旨在了解在校大学生白噪音使用情况、睡眠质量现状,分析二者关联与影响因素,为校园睡眠健康干预提供参考。

在您决定是否参与前,请知悉以下信息:
1. 研究内容:问卷包含基本资料、白噪音使用习惯、噪声敏感性、睡眠质量、焦虑水平相关条目,预计耗时约10分钟。
2. 自愿匿名:本研究采用匿名形式,您的参与完全自愿,可随时退出,无需承担任何不利后果。
3. 保密承诺:您填写的所有信息将被严格保密,仅用于整体层面学术分析,不关联姓名、学号等个人身份信息。
4. 潜在风险:问卷仅为线上填写,无侵入性操作;部分睡眠、情绪题目可能带来短暂情绪波动,感到不适可随时停止填写。
5. 研究回馈:为感谢您的宝贵时间,完整并有效填写问卷后,经审核可获得1-2元红包奖励。
6. 注意事项:问卷预计填写时长2‑5分钟。作答时间过短、作答逻辑矛盾、全部选项选择同一答案等乱作答情形,将被判定为无效问卷,不予发放研究被试补贴。

您的参与对本研究至关重要。若您已阅读并理解上述内容且同意参与,请勾选以下选项。

一般资料调查表
本问卷目的是了解您的个人基本情况与日常生活行为,恳请您根据实际情况如实填写,选择最符合自身情况的选项,或在横线处填写对应内容。
1. 性别:
2. 年级:
3. 作息规律情况:
4. 日均电子产品使用时长:
5. 是否熬夜:
7. 6. 平均每日睡眠时间:___________小时/天
7. 日常入睡时间:
8. 宿舍居住环境满意度:
9. 宿舍居住人数:
10. 宿舍环境干扰情况(噪音、光线等):
11. 每周体育锻炼频率:
12. 日常三餐规律情况:
13. 您使用白噪音助眠的频率是?【单选】
14. 您每次使用白噪音的时长约为?【单选】
15. 您通常在以下哪些场景使用白噪音?【多选】
16. 您主要使用哪种设备播放白噪音?【多选】
17. 您使用白噪音的时长累计约为?【单选】
白噪音依赖量表(改编自CNSS‑SF)

请结合你使用白噪音的真实情况,选择最符合你的描述。
1=完全不同意;2=基本不同意;3=有点不同意;4=有点同意;5=基本同意;6=完全同意
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
1.如果没有白噪音,我很容易被周围环境声音打扰,感到烦躁
2.对我来说,很难脱离白噪音进行休息、学习
3.不开白噪音时,我很难在安静环境里放松下来
4.如果不能播放白噪音,我会难以入睡或者专心做事,感到烦躁抓狂
5.我对白噪音有依赖感
匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况,请按您近1个月的实际情况填写。
20. 1. 近1个月,晚上上床睡觉通常在____点钟
2. 近1个月,从上床到入睡通常需要____分钟
22. 3. 近1个月,通常早上____点起床
23. 4. 近1个月,每夜通常实际睡眠____小时(不等于卧床时间)
近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
  • <1次/周
  • 1‑2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30min内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
如果上面 j 选项选择有 请填写其他影响睡眠的事情
6. 近1个月,总的来说,您认为您的睡眠质量:
7. 近1个月,您用药物催眠的情况:
8. 近1个月,您感到困倦吗?
9. 近1个月您做事情的精力不足吗?
PROMIS‑57 Profile v2.1中文版
请回答下列每一个问题,并在所选答案对应的方格内做记号。所有题目均参照过去七天内你的实际情况作答。
焦虑 在过去七天内…
  • 从来没有
  • 很少
  • 有时候
  • 经常
  • 总是
1. 我感到害怕
2. 我感到不安
3. 我感到紧张
4. 我觉得我需要获得帮助以应对焦虑
5. 我感到精神紧绷
6. 我感到焦虑
7. 焦虑让我很难集中注意力
8. 忧虑让我难以承受
抑郁 在过去七天内…
  • 从来没有
  • 很少
  • 有时候
  • 经常
  • 总是
1. 我觉得自己没有用
2. 我感到无助
3. 我感到抑郁
4. 我感到绝望
5. 我觉得自己很失败
6. 我感到不快乐
7. 我觉得没什么可期待的
8. 我觉得没有什么事情能让我打起精神
疲乏 在过去七天内…
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
1. 我觉得疲乏
2. 疲乏让我很难开始做事情
3. 一般来说,您觉得精力不足的程度有多少?
4. 一般来说,您疲乏的程度有多少?
5. 一般来说,疲乏对您造成的困扰有多大?
6. 疲乏对您的身体功能有多大程度的影响?
7. 您经常因为疲乏而不得不逼自己把事情草草做完吗?
8. 您经常因为疲乏而难以把事情做完吗?
睡眠困扰 在过去七天内…
  • 非常差 / 一点也不
  • 差 / 有一点
  • 一般 / 有些
  • 好 / 相当
  • 非常好 / 非常
1. 我的睡眠质量
2. 睡眠让我神清气爽
3. 我有睡眠问题
4. 我很难入睡
5. 我的睡眠不安稳
6. 我需要努力才能入睡
7. 我担心自己睡不着
8. 我对我的睡眠感到满意
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