新生儿科温馨家庭病房家属需求调查问卷

1. 尊敬的新生儿家属:您好！我院拟开设新生儿科温馨家庭病房，病房内配置独立卫生间、成人陪护床、婴儿床/新生儿温箱、监护仪、沙发、冰箱、微波炉、电视等设施。病房收治对象为生命体征平稳的恢复期新生儿。为充分了解您的实际需求与价格接受度，优化病房服务，特开展本次问卷调查。本问卷匿名填写，数据仅用于科室调研分析，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、基础信息

2. 1. 您的身份:

父亲母亲其他家属

3. 2. 您的年龄:

25岁及以下26‑30岁31‑35岁36岁及以上

4. 3. 您的学历:

初中及以下高中/中专大专本科硕士及以上

5. 4. 宝宝胎龄:

<34周（早产儿）34‑36⁺⁶周（晚期早产儿）≥37周（足月儿）

6. 5. 宝宝目前情况（可多选）

新生儿高胆红素血症，需短期蓝光治疗早产儿恢复期，生命体征平稳，自主喂养逐步建立轻度窒息、吸入性肺炎恢复期，病情稳定喂养困难、体重增长缓慢，需营养及家庭照护干预病情稳定，拟出院前需要照护培训、过渡期观察其他:

二、温馨家庭病房使用需求调查

7. 1. 您选择家庭病房最主要的原因（可多选）

能够24小时陪伴宝宝，参与宝宝日常照护方便母乳喂养、袋鼠式护理，学习喂养技能医护现场指导，学习居家护理知识，为出院照护做准备病房设施齐全，居住环境舒适，独立私密减少母婴分离带来的焦虑情绪其他:

8. 2. 您希望在家庭病房获得哪些照护指导服务?（可多选）

新生儿喂养、拍嗝、呛奶应急处理指导袋鼠式护理、抚触、皮肤护理实操教学黄疸居家观察、日常生命体征观察宣教早产儿居家保暖、生长监测、营养指导出院后居家康复、复诊相关健康宣教心理疏导，缓解照顾新生儿的焦虑情绪其他需求:

9. 3. 您希望的陪护时长模式

24小时全程陪护仅白天陪护，夜间回家休息按需短时陪护

10. 4、对于390‑500元/天的家庭病房服务费，您的接受程度:

完全可以接受基本可以接受，希望价格可适当下调价格偏高，难以接受心理预期价位:________元/天

11. 5、若价格在可接受范围内，您预计愿意入住几天?

1‑3天4‑7天7天以上视宝宝恢复情况而定

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